Аллергический ринит диагностика


  • Филатова Евгения Владимировна

    врач-отоларинголог, ринохирург

Обновлено 07.08.2019 12:19

Добавлена информация о том, можно ли лечить аллергический ринит хирургическим методом.

Что такое аллергический ринит?

Аллергический ринит – это воспаление слизистой носа, в основе которого лежит аллергическая реакция (Ig E-опосредованное воспаление).

По данным статистики до 25% населения страдает аллергией, а в экологически неблагополучных регионах с развитой промышленностью и крупных городах до 30%. Основная причина — это воздушные аллергены. Условно выделяют «домашние» и «внешние».

«Домашние» аллергены — домашняя и библиотечная пыль, клещи, обитающие в домашней пыли, слюна, перхоть и потожировые выделения домашних животных, комнатные растения. К основным «внешним» аллергенам относятся пыльца растений и плесневые грибки. Значительно реже продукты питания. Также причиной может быть непереносимость ацетилсалициловой кислоты. В этом случае отмечается комплекс симптомов, именуемых «аспириновой триадой» – сочетание непереносимости ацетилсалициловой кислоты с бронхиальной астмой и полипами носа.

Отдельно лор-врачи выделяют профессиональный аллергический ринит у работников химических и фармакологических предприятий. Наследственная предрасположенность также является фактором риска.

Механизмы развития аллергического ринита

Аллергены, попадая при дыхании на слизистую носа, оседают на ней. Иммунная система воспринимает инородные вещества и вырабатывает антитела к ним – иммуноглобулины Е (Ig E), которые накапливаются в крови. При повторном попадании аллергена в организм между ними происходит реакция, которая называется гиперчувствительность немедленного типа. Данным термином обозначают большинство аллергических процессов, симптомы которых развиваются от нескольких секунд до 15-20 минут от момента контакта с аллергеном. Но даже в периоды, когда аллерген не попадает в организм, и нет симптомов аллергического ринита, в слизистой оболочке носа сохраняются воспалительные явления. Именно поэтому, симптомы, схожие с аллергией, могут появляться при воздействии раздражающих веществ, не являющихся аллергенами. Многие люди, страдающие аллергическим ринитом, имеют повышенную чувствительность к таким раздражителям, как резкие запахи, химические бытовые средства, табачный дым. Ткани полости носа и нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов) имеют схожее строение и функции, поэтому часто у пациентов с аллергическим ринитом появляется бронхиальная астма.

Симптомы аллергического ринита

  • чихание, часто приступообразного характера;
  • выделения из носа водянистого, прозрачного характера;
  • затрудненное носовое дыхание, часто усиливающееся в ночное время;
  • конъюнктивит, покраснение глаз, слезотечение.

Формы аллергического ринита

Врачи выделяют две формы – интермиттирующий и персистирующий. Они учитывают не только время появления симптомов, но и продолжительность заболевания и выраженность симптомов.

Интермиттирующая форма длится не менее 4 дней в неделю или не менее 4 недель в году. Течение заболевания легкое, не нарушен сон, сохранена повседневная активность пациента.

Персистирующая форма длится более 4 дней в неделю или более 4 недель в году. Течение заболевания средней тяжести или тяжелое. Присутствует нарушение сна, повседневной активности, трудности в профессиональной деятельности или учебе из-за симптомов насморка.

Как правило, пациенты, занимаясь самолечением, длительно пользуются сосудосуживающими препаратами для носа. Со временем, злоупотребление такими лекарствами приводит к зависимости от сосудосуживающих препаратов и медикаментозному риниту. Из за чего течение аллергического ринита еще больше утяжеляется.

Диагностика аллергического ринита

При подозрении на аллергический насморк необходима консультация двух специалистов— аллерголога-иммунолога и лор-врача.

Высокой достоверностью обладают исследования мазков — отпечатков со слизистой носа на эозинофилы (риноцитограмма) и анализ крови на IgE общий (иммуноглобулин Е общий). Обнаружение эозинофилов в мазке (больше 5% от всех обнаруженных клеток), или повышение общего иммуноглобулина Е (больше 100 МЕ) являются подтверждением диагноза. Эти исследования возможно проводить как в период ремиссии, так и при обострении симптомов заболевания.

Важно также выявить вещества, которые провоцируют аллергическую реакцию. Для этого используют следующие методики:

  1. Кожные (скарификационные) пробы. На коже делают несколько царапин, на каждую из которых наносят водный раствор различных аллергенов, обычно это стандартные наборы наиболее распространенных веществ и лекарственных препаратов. Затем отслеживают реакцию кожи на аллерген. Врача интересует степень покраснения и отека. Минус этого метода в том, что он может спровоцировать обострение аллергии. В настоящее время он отходит на второй план в сравнении с более безопасными исследованиями.
  2. Анализ крови на специфические иммуноглобулины Е — более удобный и безопасный метод, чем кожные пробы. Противопоказаний к нему нет, его результаты обладают большей точностью и достоверностью.

Лечение аллергического ринита

Лечение включает аллерген-специфическую иммунотерапию для снижения повышенной чувствительности к аллергену и медикаментозное лечение для купирования воспалительного процесса и уменьшения симптомов болезни.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — это введение возрастающих доз аллергена по определенной схеме (чаще подкожное). Процедуру проводит аллерголог-иммунолог в условиях оборудованного кабинета. Проведение АСИТ возможно в период ремиссии заболевания.

Необходимо комплексное медикаментозное лечение. Лечение одним препаратом малоэффективно, поэтому схему лечения должен подбирать врач.

Группы препаратов, использующиеся при лечении аллергического ринита

Группа Препарат
Антигистаминные препараты общего действия Хлоропирамин, Клемастин, Цетиризин, Лоратадин, Дезлоратадин, Фексофенадин
Местные антигистаминные препараты в виде спреев и капель Азеластин, Диметинден
Местные (интраназальные) глюкокортикостероиды Беклометазон, Флутиказон, Мометазон
Системная стероидная терапия Гидрокортизон, Преднизолон, Дексаметазон, Метилпреднизолон
Сосудосуживающие носовые спреи на основе Оксиметазолина, Ксилометазолина, Тетризолина, Нафазолина
Блокаторы М-холинорецепторов Ипратропия бромид
Стабилизаторы мембран тучных клеток Кромогликат натрия и его производные
Барьерные средства, препятствующие оседанию аллергенов на слизистой носа Назаваль
Гомеопатические препараты Ринитал
Солевые растворы на основе морской воды для промывания носа Аквамарис, Аквалор, Физиомер и др.

Можно ли лечить аллергический ринит хирургическим методом?

Хирургические методы могут облегчить состояние при аллергическом насморке, но они не лечат саму патологию. Аллергию вылечить операцией нельзя, помогает только медикаментозное лечение.

Если говорить об облегчении состояния, то речь идет о восстановлении свободного носового дыхания. В данном случае поможет радиоволновая подслизистая вазотомия нижних носовых раковин.

По статистическим данным аллергией болеют от 10 до 40 процентов населения.

Одной из самых распространенных форм заболевания является аллергический ринит, который часто путают с инфекционным или вазомоторным.

Но как отличить аллергию от других заболеваний? Для этого важно пройти диагностику, включающую обследование врача и сдачу анализов.

Аллергическим ринитом чаще всего страдают люди с генетической предрасположенностью к этому заболеванию.

Частые аллергены

Среди самых распространенных аллергенов особенно выделяются:

  1. растительная пыльца;
  2. шерсть, перья и экскременты домашних животных;
  3. пылевой клещ;
  4. плесневые грибы;
  5. пищевые аллергены (цитрусовые, орехи, коровье молоко, морепродукты).

Симптомы

К симптомам заболевания относится заложенность и выделения из полости носа, зуд в области глаз и носа, частое чихание. Иногда также бывает отек носа и всего лица, покраснение глаз, чувство першения в горле.

Диагностика, как определить аллерген

Состоит из нескольких этапов, каждый из которых имеет свою диагностическую ценность. Окончательная цель диагностики — выявить конкретный аллерген и классифицировать вид аллергии.

Сбор анамнеза для выявления аллергена

Сбор совокупных данных помогает оценить текущее состояние пациента и назначить ему необходимые анализы, после чего подобрать подходящую схему лечения.

Метод имеет перечень конкретных вопросов. Обычно пациента расспрашивают о следующих данных:

  1. История развития болезни: симптомы, эпизодичность, влияние на работоспособность, сопутствующие заболевания.
  2. Сбор данных семейного анамнеза, генетическая предрасположенность.
  3. Развитие в раннем детском и школьном возрасте, заболевания и патологии.
  4. Перенесенные травмы и операции.
  5. Характеристика условий проживания.
  6. Вредные привычки.

Первичная диагностика и анализы

Врач-ЛОР помогает выявить характер ринита (аллергический или неаллергический), уточнить сезонность и обстановку (для выявления сезонного и круглогодичного аллергического ринита, в которой проявляются симптомы, определить возможные патологии носовой полости.

Если поставлен диагноз аллергический ринит, то за дальнейшей консультацией и непосредственно планом лекарственного лечения лучше обратиться к аллергологу. Он помогает выявить истинную причину заболевания и назначить терапию.

Риноскопией называется метод исследования носовой полости, ее обычно назначает отоларинголог. Это абсолютно безопасная процедура помогает выявить патологии в носовой полости, диагностировать воспаления, которые нельзя обнаружить при обычном осмотре.

Лейкоцитарный анализ крови показывает концентрацию лимфоцитов, базофилов, нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов. Увеличение или уменьшение их числа может быть признаком множества заболеваний, в том числе аутоиммунных, инфекционных, аллергических реакциях. Например, повышенное число базофилов говорит об аллергии или наличии опухолей в организме.

Внимание! Этот анализ назначает и расшифровывает аллерголог.

Исследование мазка из носа на аллергию

Мазок из носа на аллергию называется риноцитограмма. Анализ помогает определить характер ринита: инфекционный или аллергический. В норме в полости носа присутствует огромное количество микроорганизмов, но при снижении уровня иммунитета оно меняется. При этом увеличивается количество белых кровяных телец в результате ответа иммунной системы.

При аллергической реакции в мазке повышено число эозинофилов. Диагностика помогает сосчитать количество различных клеток благодаря их окрашиванию в разные цвета.

Кожные аллергопробы

Нанесение аллергенов на царапины на коже

Кожное тестирование – одна из самых распространенных и точных методик анализа для выявления чувствительности организма к конкретным аллергенам.

На кожу или внутрикожно вводится аллерген, который вступает в реакцию со специальными клетками. Результатом становится развитие местной аллергической реакции. Обычно используется определенный перечень распространенных аллергенов.

Иногда пробы показывают ложный результат из-за нарушения их постановки, неправильных условий хранения аллергенов, снижении кожной реакции или приема антигистаминных препаратов. Одной из самых распространенных причин недостоверного результата является слишком близкое расположение тестовых царапин.

Внимание! Существует целый ряд противопоказаний, а также особая подготовка к проведения теста. Поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом об этих моментах!

Выявление специфических иммуноглобулинов Е

Один из классов иммуноглобулинов принимает участие не только в формировании иммунитета, но и в аллергических реакциях. Так, при повышенном содержании Ig Е возможен аллергический ринит, дерматит, атопическая астма. Показаниями к проведению этого анализа считаются:

  • Гиперчувствительность кожных покровов;
  • невозможность отменить прием антигистаминных препаратов для проведения кожных тестов;
  • несоответствие результатов кожных аллергопроб данным анамнеза.

Обследование позволяет выяснить, связан ли механизм реакции аллергии с иммуноглобулином. Для анализа берется сыворотка крови.

Провокационный тест с выявленными аллергенами

Этот вид анализа основан на введении конкретных аллергенов в носовую область в виде капель. Он назначается при несоответствии анамнеза пациента и данных кожного теста, сомнении в правильности анализа аллергопроб.

Тест назначают лишь по показаниям специалиста-аллерголога, в специально оборудованном помещении для оказания неотложной помощи при необходимости.

Внимание! Тест не проводят детям младше 5 лет.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика помогает отличить аллергический ринит от вазомоторного и острого инфекционного.

Она включает в себя следующие обследования: исследование носовых выделений и крови на предмет эозинофилии, сбор анамнеза и кожные тесты при необходимости. В комплексе эти методы помогают оценить состояние пациента и поставить точный диагноз.

Профилактика аллергического ринита

К сожалению, особых профилактических мер не разработано. Основной мерой профилактики является прерывание контакта с аллергеном. Если это невозможно — свести контакт к минимуму.

Если у вас имеется генетическая предрасположенность к аллергии, важно устранить воздействие всех возможных аллергенов. Одним из современных средств, успевших положительно себя зарекомендовать, являются малозаметные фильтры в нос, которые удерживают значительную часть аллергенов.

Лечение

Существует несколько способов лечения. В независимости от выбранного способа, важно устранить любой контакт с аллергеном. Затем врач индивидуально подбирает антигистаминные препараты нового поколения, если они не помогают, то назначаются глюкокордикоиды. Для лечения могут назначить лекарства в виде капель, спрея, таблеток, ингаляций, промываний и даже мазей.

В некоторых случаях возможен хирургический способ лечения радиоволнами, направленный на уменьшение объема носовых раковин.

Спрей от заложенности носа «Назонекс»

Внимание! Настоятельно не рекомендуется лечение народными методами, так как травы и продукты пчеловодства сами по себе являются сильными аллергенами.

Своевременное лечение аллергии поможет значительно облегчить ее симптомы и предотвратить возможные последствия.

Как отличить аллергический насморк от простудного?

Немногие пациенты знают, как отличить аллергический насморк от простудного. Важно выявить основные симптомы, вызывающие дискомфортные ощущения у пациента. С ними обращаются к терапевту, проводящему лабораторно-инструментальные методы исследования. Он направит пациента к отоларингологу или аллергологу в зависимости от полученных данных.

Причины заболевания

В основе аллергической патологии лежит негативное влияние антигена. Организм воспринимает его как чужеродный, вырабатывает антитела в большом количестве. Они составляют по большей части эозинофилы и базофилы. В меньшей степени распространены другие иммунные клетки. Они мигрируют в очаг поражения, вызывая следующие действия:

  • выделение медиаторов воспаления (гистамин, брадикинин);
  • выход экссудата с развитием отечности;
  • формирование острого воспаления.

Из-за присоединения комплекса антиген-антитело образуется негативная клиническая симптоматика (см. “Аллергический ринит – как справиться с недугом“). Веществом, которое может вызвать аллергический ринит, бывает:

  • пыльца растений;
  • шерсть животных;
  • перья птиц;
  • домашняя пыль;
  • запах специй;
  • косметические средства, особенно духи, одеколоны.

В большинстве случаев аллерген проникает напрямую в носовые ходы, поэтому вызывает аллергическую реакцию. Но бывает опосредованное влияние. Например, при употреблении некоторых видов пищи (см. “Продукты питания, наиболее часто вызывающие аллергию у взрослых и детей“). Тогда клиническая симптоматика стертая, помимо насморка может формироваться кожная сыпь.

Как отличить аллергический насморк от простудного

Когда из носа в большом количестве появляются слизистые выделения, образуется отечность и заложенность носа, не каждый пациент понимает природу заболевания. Поэтому важно знать основные отличия ринита от насморка аллергической природы:

  • при рините отсутствует зуд в носовых ходах;
  • ринит может появиться в любое время года, в то время как аллергический насморк чаще проявляет сезонный характер;
  • простудный насморк приводит к дополнительным симптомам в виде повышения температуры тела, боли в горле, недомогания и слабости;
  • аллергия вызывает дополнительное покраснение и слезоточивость глаз в отличие от обычного ринита;
  • при употреблении сосудосуживающих средств максимальная эффективность наблюдается при насморке от ОРВИ.

Как отличить аллергический насморк от простудного – подскажет врач после осмотра пациента. Прогноз при насморке простудной природы может осложняться присоединением инфекции при размножении условно-патогенных бактерий нормальной микрофлоры. Зеленые сопли при аллергии отсутствуют. Это признак осложненной простуды.

Основные отличия видны после лабораторно-инструментальных исследований. Важно проводить дифференциальную диагностику, чтобы понять причины патологии.

Сезонные проявления

Если аллергический насморк пациента сезонный, он заранее знает о его возникновении. Обычно пациенты страдают с начала апреля по конец сентября. Причиной бывает тополиный пух, цветение амброзии и других видов растений. Тогда симптомы аллергического насморка у взрослых проявляются следующими особенностями:

  • ухудшение самочувствия при выходе на улицу;
  • сильное недомогание с возможностью повышения температуры тела;
  • вовлечение в патологический процесс носоглотки, конъюнктивы глаз;
  • выделение большого количества слизи из носовых ходов;
  • обильная заложенность, которая плохо устраняется сосудосуживающими каплями.

Обычно для ликвидации состояния пациент не только употребляет антигистаминные средства, но и старается уехать из города на весь период патологии. Только так можно полностью остаться здоровым без малейших проявлений патологии.

Хроническая форма

Хронический насморк развивается в любое время года. Чаще его провоцирует внезапное появление аллергена. Например, чрезмерное накопление бытовой пыли или контакта с животным, на которое у пациента развивается аллергия. Чаще хроническая форма характеризуется нормальным самочувствием, но с периодическими обострениями. У таких пациентов может образовываться заложенность носа ночью.

Развивается перекрестная реакция с другими компонентами (см. “Перекрёстная аллергия у взрослых и детей“). Например, если у человека аллергия на шерсть животных, может возникнуть ответная реакция и при контакте с домашней пылью.

Основные симптомы насморка при аллергии

Чаще у пациентов проявляются схожие симптомы аллергической патологии. Но бывают некоторые отличия у детей, взрослых, беременных женщин. Поэтому диагностика состояния затрудняется.

Многие пациенты не понимают, чем отличается простуда и аллергический ринит. Поэтому они выясняют у лечащего врача, могут ли быть сопли при аллергии. На самом деле, при гиперчувствительности иммунной системы слизистые выделения из носа развиваются практически всегда. Это ответная защитная реакция, устраняющая действие антигена.

У взрослого

Выделяют следующие симптомы аллергического насморка у взрослых людей:

  • сильный зуд в носовых ходах, провоцирующий рефлекторное чихание;
  • выделение обильного количества прозрачной и жидкой слизи, активно выделяющейся из носа;
  • незначительное ухудшение самочувствия с появлением слабости, недомогания;
  • заложенность носа, особенно беспокоящая пациента в ночное время, что может вызвать бессонницу;
  • снижение работоспособности;
  • переход аллергической реакции на область глаз с покраснением, обильным слезотечением, зудом, жжением.

Если аллергия развилась у пациента еще с детства, постепенно она уменьшается. Это связано с тем, что иммунная система постепенно привыкает к аллергену, поэтому ответная реакция становится все меньше.

У ребенка

Аллергический насморк у ребёнка проходит в более тяжелой форме. У новорожденных встречается редко. Несмотря на то, что иммунная система только начинает развиваться, она уже способна отличать антиген аллергической природы. Обычно состояние развивается к 3-6 годам. Реже формируется у грудничков.

Выделяют следующие симптомы аллергии у ребенка:

  • сильное жжение, зуд в носу;
  • постоянное чихание, которое не устраняется в момент употребления антигистаминного препарата;
  • плаксивость, беспокойство, плохой ночной сон;
  • обильное выделение слюны, если развивается аллергический насморк у грудничка;
  • выделение большого количества слизи из носовых ходов;
  • заложенность носа, не устраняемая соплеотсосом или грушей.

Самостоятельно распознать аллергический насморк у детей сложно. Особенно, если он развивается сезонно, а не при контакте с аллергеном. Требуется первоначально пройти консультацию у педиатра, сдать анализы (см. “Анализы при аллергии, необходимые для постановки точного диагноза“). Только потом врач отправляет пациента к аллергологу для лечения насморка у ребёнка.

При беременности

Во время вынашивания плода состояние организма резко меняется. Все происходит из-за резкого скачка гормональных веществ. Если у пациента не наблюдалась гиперчувствительность иммунитета, может развиться даже аллергический насморк при беременности.

Краснеют глаза, появляется насморк, женщина часто чихает и сморкается. Организм становится чрезмерно чувствительным, поэтому иммунная система начинает активизируется при контакте с аллергенами. Лечение насморка при аллергии у беременных весьма затруднительно, так как запрещено употребление большинства лекарственных средств на основе антигистаминных, гормональных веществ (см. более подробно “Применение антигистаминных препаратов при беременности“).

Обычно после родов иммунитет приходит в норму. Поэтому аллергия устраняется самостоятельно без лечения.

Когда появляются сопли при аллергии, не каждый пациент понимает, к какому врачу обратиться. Рекомендуется начать обследование у терапевта, который направляет пациента к аллергологу. Назначают следующий спектр лабораторно-инструментальных анализов:

  • общие клинические исследования мочи и крови, где будут повышены показатели лейкоцитов;
  • развернутая лейкоцитарная формула, в которой выявляется увеличение числа эозинофилов, базофилов, в меньшей степени других иммунных клеток;
  • обследование у отоларинголога на специализированном аппарате, который показывает состояние носовых и слуховых ходов, там видна отечность без развития инфекционного процесса;
  • лабораторный анализ крови на наличие аллергенов (см. “Исследование крови на панели аллергенов: виды, показания к проведению исследования, подготовка и интерпретация полученного результата“). Тест указывает только основные виды антигенов, которые у человека развивают активную реакцию иммунной системы;
  • кожная аллергическая проба на запястье (см. “Кожные пробы при диагностике аллергии“). Пациенту наносят различные виды антигенов, выжидая, на какой из них появится воспаление, отек, сыпь, другие симптомы.

Если симптоматика смешанная, может потребоваться проведение других диагностических тестов. Например, рентгенография, выявляющая состояние пазух на лице. Метод позволяет исключить гайморит.

Способы лечения

Для подавления негативного состояния или полного устранения аллергии применяют комплексный подход. Используют медикаментозную терапию, средства народной медицины. Предварительно консультируются с аллергологом, чтобы не вызвать ухудшение самочувствия при использовании неверных средств.

Медикаментозная терапия

Если у пациента появился насморк от аллергии, используют следующий перечень лекарственных средств:

  • пероральный прием антигистаминных препаратов (Эриус, Цетрин, Кларитин, Супрастин и др.);
  • антигистаминные капли, употребляемые в носовые ходы (см. “Капли в нос при лечении аллергии у взрослых и детей“);
  • сосудосуживающие капли (Отривин, Снуп, Назик и т.п.), устраняющие заложенность благодаря влиянию на сосуды микроциркуляции, через которые прекращается выделение экссудата;
  • комбинация из сосудосуживающих капель, гормональных веществ, антигистаминного препаратов, которые закапывают в нос (так называемые “сложные капли”).

Если к патологии присоединяется размножение бактериальных агентов, используют местные капли на основе антибиотиков. Например, Вигамокс, Тобрекс и др.

Все методы подавляют негативные процессы, но не лечат. Аллергологи советуют использовать постепенную сенсибилизацию организма микроскопическими дозами аллергенов (см. “Эффективность использования аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) при лечении аллергии у взрослых и детей“). Подкожно или внутривенно вводят препарат в осенне-зимний период, когда негативное влияние у пациента полностью отсутствует. Иммунная система привыкает к нему, поэтому в следующий раз при контакте клиническая симптоматика будет менее выражена. К концу лечения она может полностью исчезнуть.

Средства народной медицины

Реже применяют народные методы терапии. Лучше не использовать их для детей раннего возраста, так как может развиться неадекватная реакция, вплоть до анафилактического шока.

Как избавиться от насморка взрослым:

  • закапывание носа экстрактами растений, обладающих противовоспалительным, противоотечным действием (ромашка, календула);
  • жевание прополиса, обладающего бактерицидным, противовоспалительным эффектом;
  • закапывание в нос свежего сока каланхоэ, чтобы вызвать чихательный рефлекс, с помощью которого устраняются все аллергены со слизистой оболочки;
  • закапывание в нос сока алоэ, обладающего ранозаживляющим, противовоспалительным действием;
  • промывание носа солевым раствором, который не только устранит отек, но и выведет аллергены, находящиеся на слизистой оболочке.

Перед использованием метода, рекомендуется провести аллергопробу на запястье. Так можно устранить возможные риски с усилением аллергической реакции.

Меры профилактики

Полностью устранить признаки насморка аллергической природы невозможно. Предупредить развитие состояния тоже крайне тяжело. Единственный способ – полное устранение аллергена из жизни человека. Если это какие-то бытовые факторы, их полностью убираются из дома. При развитии сезонной аллергии стараются уехать из города, где цветение подобных растений отсутствует.

Когда у человека появляется насморк, невозможно сразу сказать, что это, аллергия или простуда. Гиперчувствительность иммунной системы определяют по характерному зуду в носовых ходах, развитию патологического процесса в глазах. При осмотре врач видит отек слизистой оболочки. Из-за этого развивается сильная заложенность. После подтверждения диагноза он выписывает антигистаминные, гормональные вещества, которые полностью устраняют негативную симптоматику. Но для полного лечения можно пройти сенсибилизацию аллергенами. Это единственный способ исключения патологии из жизни пациента.

Монтелукаст в терапии аллергического ринита и назальных полипов: механизм действия, клиническая эффективность

УДК 616.211-002.193:615.233

Введение

Аллергический ринит (АР) является наиболее распространенным атопическим заболеванием, характеризующимся такими симптомами, как ринорея, приступы чихания, заложенность носа и зуд (Naclerio R.M., 1991). Указанные симптомы снижают качество жизни пациентов, оказывают влияние на повседневную активность, а также снижают качество сна и продуктивность работы. При этом убытки, нанесенные АР на производстве, только в США ежегодно составляют 2,4–4,6 млрд дол. в год (Crystal-Peters J. et al., 2000).

По данным Европейского исследования по респираторному здоровью (European Community Respiratory Health Survey), включавшего 140 тыс. добровольцев из 22 стран, распространенность АР составляет ≈21% (Janson C. et al., 2001). Причем доля пациентов с недиагностированным АР колеблется в пределах 25–60% (Bauchau V., Durham S.R., 2004). По данным этих авторов, специфический lgE определяется у 83% пациентов с диагностированным АР. Наиболее распростра­ненными аллергенами являются пыльца трав (52%), домашняя пыль (49%), пыльца деревьев (33%), пыльца сорных растений (27%), кожа и шерсть животных (26%), споры плесневых грибов (10%).

Следует отметить, что недостаточный контроль АР, помимо нарушений сна, повышенной дневной усталости, нарушений обучения, снижения общего когнитивного функционирования, может привести к развитию таких патологических состояний, как острый и хронический синусит, средний отит, апноэ во сне и обострению уже имеющихся заболеваний (Settipane R.A., 1999).

Что касается назальных полипов (НП), роль аллергии в формировании этой патологии остается до конца не выясненной. Считается, что НП развивается вследствие аллергической реакции на неизвестный стимул. Данная реакция способствует повышенному образованию слизи и протрузии синоназальной слизи в носовую полость. Вообще АР и НП характеризуются рядом общих признаков, включая эозинофильную инфильтрацию и присутствие таких медиаторов воспаления, как интерлейкин-5 и лейкотриены (LTC4/D4/E4) (Bachert C. et al., 2000). Коморбидность АР и НП на сегодняшний день убедительно не доказана. Так, согласно результатам исследования, проведенного в 1970-х годах, распространенность НП среди атопических пациентов (бронхиальная астма (БА), АР) сравнима с таковой в общей популяции (Settipane G.A., Chafee F.H., 1977). Однако этих данных недостаточно для того, чтобы сделать конкретные выводы.

Методы терапии АР и НП

Существует три основных момента в лечении при АР. Первый из них включает избегание аллергена, вызывающего аллергическую реакцию. В большинстве случаев у пациентов удается идентифицировать такой аллерген, однако его полное избегание далеко не всегда представляется возможным. Так, домашняя пыль может оседать на различных бытовых предметах, мебели, матрасе и при их использовании подниматься в воздух, ограничивая полезность фильтрующих приборов.

Еще одним специфическим методом лечения при АР является иммунотерапия, которая подразумевает серию контактов со специфическим аллергеном (подкожное, сублингвальное введение) после предшествующего определения сенситивности к нему для повышения порога возникновения симптомов АР. Однако в связи с потенциально угрожающими жизни побочными эффектами специфическую иммунотерапию следует проводить с особой осторожностью и только в тех случаях, когда контроля заболевания не удалось достичь другими способами (Naclerio R.M., 1991). На сегодняшний день этот подход активно развивается в сторону поиска новых технологий для минимизации системных побочных реакций, поскольку иммунотерапия остается единственным видом лечения, модифицирующим течение аллергических заболеваний (Brehler R. et al., 2013).

Третьим аспектом является применение фармакотерапии для контроля симптомов заболевания. Согласно руководству Британского сообщества по аллергии и клинической иммунологии (British Society for Allergy and Clinical Immunology), к таким препаратам относят блокаторы H1— гистаминовых рецепторов, топические и системные кортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, топические антихолинергические препараты (ипратропия бромид), интраназальные деконгестанты (α1— и α2— адреномиметики) и антииммуноглобулин-Е (Scadding G.K. et al., 2008).

По данным A.B. Drake-Lee (1994), образование НП связано с тремя основными факторами: балансом между воспалительным ответом и локальными гомеостатическими механизмами, относительно слабым кровоснабжением синусов и комплексными анатомическими особенностями решетчатой кости и среднего носового хода, которые усугубляют существующий отек тканей. В связи с этим, кроме хирургического вмешательства, также назначают топические или пероральные фармакологические препараты для снижения воспаления и контроля симптомов заболевания. Так, согласно рекомендациям Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology), при риносинусите и НП могут применять антибиотики, кортикостероиды, деконгестанты, муколитики, антигистаминные препараты, ингибиторы протонной помпы, иммуномодуляторы и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Thomas M. et al., 2008).

Бесконтрольное применение интраназальных кортикостероидов, часто отмечаемое среди пациентов с АР и НП, ассоциировано с рядом неблагоприятных эффектов. Так, специальная комиссия Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology), а также Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии (American College of Allergy, Asthma and Immunology) провела обзор литературы с целью оценки частоты и тяжести побочных эффектов, связанных с применением интраназальных кортикостероидов. Литературный поиск сфокусировали на 5 основных областях: влияние на рост, состояние костной ткани, активность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, глазные и локальные эффекты. Результаты показали повышенный риск резорбции кости, остановки роста и повышение внутриглазного давления. Комиссия пришла к выводу, что данную группу препаратов следует применять только по назначению врача, отпускать по рецепту, а пациента необходимо информировать о возможных побочных эффектах (Bielory L. et al., 2006).

Механизм действия монтелукаста при АР

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов — сравнительно новая группа препаратов, эффективность которых подтверждена для многих заболеваний с аллергическим компонентом. Общим для лекарственных средств данной группы является угнетение лейкотриенов, участвующих в формировании воспалительных реакций, однако достигается это разными способами: прямым блокированием 5-липооксигеназы (зилеутон) либо блокированием рецепторов лейкотриена 1-го подтипа — цистеинил-лейкотриены (CysLT) 1 (монтелукаст, зафирлукаст) (Montuschi P., 2010).

Как известно, CysLT играют важную роль в патогенезе не только БА, но и АР, поскольку синтезируются и высвобождаются клетками, непосредственно запускающими мукозное воспаление при АР. Показано, что ферменты, синтезирующие CysLT, такие как 5-липооксигенеаза, белок, активирующий 5-липооксигеназу, и LTC4-синтетаза, присутствуют в назальном секрете пациентов с сезонным АР. В большом количестве эти протеины экспрессированы эозинофилами и мононуклеарными клетками, при этом только 30% тучных клеток и базофилов экспрессировали указанные ферменты (Figueroa D.J. et al., 2003). Следует отметить, что большинство клеток, секретирующих CysLT, также экспрессируют рецепторы CysLT1, что предполагает наличие ауторегуляторного механизма (Peters-Golden M. et al., 2006) (табл. 1).

Таблица 1 Клетки, экспрессирующие рецептор CysLT1 и синтезирующие CysLT (модифицировано по: Peters-Golden M. et al., 2006)

По всей видимости, CysLT воздействуют на многие звенья клеточного воспаления при АР, включая гемопоэз, миграцию лейкоцитов из костного мозга, адгезию к стенкам посткапиллярных венул, трансэндотелиальную миграцию и хемоаттракцию, выживание и активацию эозинофилов и других провоспалительных клеток. Причем эффекты монтелукаста прослеживаются относительно большинства из перечисленных звеньев (Peters-Golden M. et al., 2006).

Например, адгезия лейкоцитов к стенке посткапиллярных венул является первым шагом к миграции в назальную ткань. Адгезивные молекулы экспрессируются назальным эндотелием пациентов с АР в первые 24 ч после контакта с аллергеном. CysLT способствуют лейкоцитарной адгезии путем повышения экспресии адгезивных молекул. В то же время показано, что монтелукаст угнетает CysLT- индуцированную лейкоцитарную адгезию и экспрессию адгезивных молекул (Fregonese L. et al., 2002; Peters-Golden M. et al., 2006). CysLT также являются прямыми хемоаттрактантами для эозинофилов и способствуют их миграции через стенку сосудов in vivo и in vitro. Монтелукаст угнетает данный феномен, причем такая взаимосвязь зависит от дозы препарата (Spada C.S. et al., 1994; Virchow J.C. et al., 2001; Peter-Golden M. et al., 2006). Кроме того, антагонисты лейкотриеновых рецепторов также снижают выживаемость эозинофилов и угнетают выработку ими провоспалительных медиаторов (Wang D. et al., 1994; Volovitz B. et al., 1999; Lee E. et al., 2000; Becler K. et al., 2002) (табл. 2).

Таблица 2 Влияние CysLT и монтелукаста на клеточное воспаление при АР

Стадии клеточного воспаления при АР
(модифицоровано по: Peters-Golden M. et al., 2006)
Эффект
CysLT Монтелукаст
Гемопоэз CysLT и LTB4 стимулируют пролиферацию миелоидных стволовых клеток, индуцированную гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (Stenke L. et al., 1993; ; Braccioni F. et al., 2002) Угнетает пролиферацию клеток-предшественников эозинофилов и базофилов, индуцированную добавлением CysLT (LTD4) в присутствии гранулоцитарно-­макрофагального колониестимулирующего фактора и интерлейкина-5 (Leung D.Y.M. et al., 2002)
Миграция из костного мозга CysLT (LTD4) способствует хемотаксису и трансэндотелиальной миграции CD34(+)
гемопоэтических клеток-предшественников (Bautz F. et al., 2001; Boehmler A.M. et al., 2009)
Влияние монтелукаста
не установлено
Адгезия к стенкам посткапиллярных венул Лейкотриены индуцируют вазорелаксацию и лейкоцитарную адгезию к стенке сосудов (Bäck M., 2007) Монтелукаст угнетает индурованную CysLT экспрессию адгезивных молекул, что супрессирует адгезию лейкоцитов к сосудистой стенке (Fregonese L. et al., 2002).
Миграция и хемоаттракция Лейкотриены являются селективными хемоаттрактантами для эозинофилов и способствуют их миграции через стенку сосудов (Spada C.S. et al., 1994) Монтелукаст угнетает миграцию эозинофилов через эндотелий сосудов к назальным тканям (Virchow J.C. et al., 2001)
Выживаемость клеток Лейкотриены наряду с гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором и фибронектином повышают выживаемость эозинофилов (Lee E. et al., 2000) Исследования демонстрируют снижение выживаемости эозинофилов in vitro при применении монтелукаста (Becler K. et al., 2002)
Клеточная активация CysLT способствует активации эозинофилов с высвобождением провоспалительных медиаторов, таких как эозинофильный катионный протеин и эозинофильный протеин Х. Повышенный уровень указанных медиаторов наблюдается в назальных смывах у лиц с БА и АР (Wang D. et al., 1994) Монтелукаст снижает концентрацию эозинофильного катионного протеина в назальных смывах пациентов с БА (Volovitz B. et al., 1999)

Механизм действия монтелукаста при НП

НП представляют собой образования в верхней носовой полости, состоящие из соединительной ткани, провоспалительных клеток, небольшого количества железистых клеток и капилляров. Они покрыты эпителием различного типа, преимущественно респираторным псевдомногослойным эпителием с реснитчатыми и бокаловидными клетками. На сегодняшний день этиология их образования остается до конца не выясненной. Известно, что в патогенезе НП определенную роль играют такие химические медиаторы, как гистамин, серотонин, лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4, LTB4), норадреналин и, возможно, простагландин D2 (Almeida Arvizu V. et al., 2005).

Таким образом, назальный полипоз можно охарактеризовать как хроническое воспалительное заболевание верхнего отдела респираторного тракта, приводящее к формированию эдематозных полипов, происходящих из ткани слизистой оболочки околоносовых пазух, и персистирующей назальной обструкции (Schäper C. et al., 2011). У пациентов с НП и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты, отмечаемой у >⅓ лиц с НП (Patriarca G. et al., 1986), выявлена активизация 5-­липоксигеназного пути, преимущественно в тучных клетках, что приводит к усиленной продукции лейкотриенов (Adamjee J. et al., 2006). Это скорее всего обусловлено «генетическим блоком» генов — регуляторов продукции циклооксигеназы-1 и запуском других путей метаболизма арахидоновой кислоты. В свою очередь, это приводит к накоплению токсических метаболитов, в том числе лейкотриенов, биологические эффекты которых играют ключевую роль в развитии хронического эозинофильного воспаления и выраженной интоксикации (Попович В.І. та співавт., 2013). A.R. Sousa и соавторы (2002) приводят факты, свидетельствующее о повышении экспрессии рецептора CysLT1 назальными субмукозными клетками у пациентов с хроническим риносинуситом, сопровождающим НП, и гиперсенситивностью к ацетилсалициловой кислоте. Показано, что in vitro антагонисты СyLT конкурируют с лейкотриеном D4 за связь с рецепторами, присутствующими в мембранах клеток легких морских свинок и человека. Эти препараты блокируют лейкотриены D4 и Е4, под их влиянием снижается концентрация медиаторов воспаления в зоне его развития, а также происходит блокада эффектов, возникающих под действием ацетилсалициловой кислоты (Попович В.І. та співавт., 2013).

Участие данных механизмов в патогенезе риносинусита и формировании НП, а также особенности эффектов антагонистов лейкотриеновых рецепторов дают основания предположить, что монтелукаст может быть эффективен при данной патологии и может применяться с целью уменьшения отека тканей, снижения риска рецидивирования НП и контроля симптомов сопутствующих аллергических заболеваний.

Клиническая эффективность монтелукаста у пациентов с АР и НП (результаты рандомизированных контролируемых испытаний)

В рандомизированном контролируемом клиническом испытании, проведенном J. van Adelsberg и соавторами (2003), приняли участие 1214 добровольцев с сезонным АР. После 2-недельного курса терапии в группе монтелукаста в сравнении с плацебо отмечали значимое улучшение в отношении дневных и ночных назальных и глазных симптомов, глобальной оценке АР и качестве жизни. В качестве активного контроля использовался лоратадин, который также продемонстрировал бóльшую эффективность в сравнении с плацебо, подтверждая валидность результатов.

В другом исследовании H. Yasar и соавторы (2011) оценивали влияние монтелукаста на уровень аргиназы в сыворотке крови. Выборка состояла из 25 пациентов с сезонным АР и 16 лиц без АР и астмы, составивших контрольную группу. После 4-недельной терапии монтелукастом (10 мг) в группе активной терапии отмечали достоверное снижение уровня аргиназы и симптомов ринита в сравнении с исходными показателями (р=0,01 и р=0,001 соответственно). Также зарегистрировали достоверные межгрупповые различия по уровню аргиназы в группе монтелукаста (р=0,05) и корреляцию между уровнем данного лабораторного показателя и симп­томами ринита (rs=0,40; р=0,05).

H. Yamamoto и соавторы (2012) в своем недавнем исследовании рассматривали эффективность профилактики сезонного АР, вызванного пыльцой японского кедра, с помощью монотерапии монтелукастом и комбинированной терапии монтелукаст + лоратадин. Прием монтелукаста в течение 1 мес до пика цветения данного дерева достоверно снижал количество баллов, набранных по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) относительно симптомов ринита (чихание, ринорея, заложенность носа, покраснение глаз, слезотечение). Клинические улучшения по данной шкале наблюдали у 69,3%. Добавление лоратадина к группе пациентов с недостаточно контролируемым ринитом способствовало достоверному снижению назальных симптомов, чихания и ринореи (р<0,05 по всем трем симптомам).

V. Modgill и соавторы (2010) сравнивали эффективность добавления блокатора H1-гистаминовых рецепторов или монтелукаста к топическому кортикостероиду флутиказону при АР в рамках проспективного рандомизированного контролируемого исследования. Выборку из 90 пациентов разделили на 3 равные группы: участники 1-й получали флутиказон в виде назального спрея 1 раз в сутки, 2-й — флутиказон + цетиризин, 3-й — флутиказон + монтелукаст. Данное исследование показало, что комбинированная терапия с монтелукастом в сравнении со стандартной терапией не уступает по эффективности в отношении контроля общих симптомов АР и более действенна в отношении контроля ночных симптомов. Кроме того, как отмечают авторы исследования, терапия монтелукастом в отличие от цетиризина не вызывает психомоторных нарушений.

Данные, полученные G. Philip и соавторами (2002), демонстрируют эффективность монтелукаста у пациентов с БА и сезонным АР. После 2 нед терапии разница между группой монтелукаста в сравнении с плацебо по шкале симптомов ринита составила в среднем –0,12 (95% доверительный интервал (ДИ) –0,18… –0,06; р≤0,001). Схожие различия отмечали также по шкале дневных назальных (–0,14; 95% ДИ –0,21… –0,07; р≤0,001) и ночных симптомов (–0,10; 95% ДИ –0,16… –0,04; р≤0,001). Кроме того, достоверные различия в пользу монтелукаста зарегистрировали в отношении дневных глазных симп­томов, качества жизни и глобальной оценки АР с позиции врача и пациента. Что касается симптомов БА, монтелукаст продемонстрировал достоверное снижение глобальное оценки тяжести БА с позиции пациента и врача в сравнении с плацебо (–0,24; 95% ДИ –0,41… –0,06; р=0,008 и –0,17; 95% ДИ –0,33… –0,01; р=0,037 соответственно). Также в группе монтелукаста значимо снизилась потребность в приеме агонистов β- адренорецепторов (р≤0,005).

Сравнение будезонида (в виде ингаляций + интраназально) и монтелукаста при АР в сочетании с БА показало, что данные препараты обладают сравнимой эффективностью в отношении снижения воспаления в нижних отделах дыхательных путей и симп­томов АР. Различия в пользу будезонида отмечали лишь в уровне маркеров воспаления верхних отделов дыхательных путей (Wilson A.M. et al., 2001).

Ю.И. Фещенко и соавторы (2011) провели лечение 30 пациентов с БА и сопутствующей патологией верхних дыхательных путей (АР, вазомоторный ринит, назальный полипоз). Терапия включала применение монтелукаста (Лукаст®, «Pharma International», Иордания) в течение 3 мес. Средняя оценка по визуально-аналоговой шкале до начала лечения у пациентов с назальными симптомами (n=12) составила 7,8. Через 3 мес приема препарата этот показатель значимо снизился и составил 1,4 балла, при этом 4 пациента вообще перестали отмечать симптомы ринита.

Что касается НП, эффективность монтелукаста изучали преимущественно в сочетании с другими препаратами, а также у пациентов с сопутствующей аспирин-­индуцированной астмой. Так, R.A Stewart и соавторы (2008) проводили терапию пациентов с НП с использованием преднизолона в таблетках (14 дней) в сочетании с будезонидом в виде назального спрея (8 нед, контрольная группа) и с добавлением монтелукаста (8 нед, основная группа). После проведенной терапии авторы отметили значительно меньшую встречаемость головной, лицевой боли (р=0,013 и р=0,048 соответственно) и чихания (р=0,03) в группе монтелукаста.

В другом клиническом испытании эффективность монтелукаста оценивали у пациентов с назальным полипозом и БА с/без переносимости ацетилсалициловой кислоты). Испытуемых распределили на две группы с назначением топических и ингаляционных кортикостероидов в сочетании с монтелукастом либо плацебо. Оценку состояния пациентов проводили с помощью ВАШ, назальной эндоскопии, акустической ринометрии, измерения назальной пиковой скорости вдоха и выдоха, уровня оксида азота, оценки симптомов БА. В группе монтелукаста отмечали более существенное улучшение в симптомах НП среди пациентов с толерантностью к ацетилсалициловой кислоте (р<0,01) и в симптомах БА независимо от переносимости этого препарата (p<0,05) в сравнении с контролем. Также отмечали более существенное повышение пиковой скорости выдоха (p<0,05). По мнению авторов работы, результаты подтверждают, что монтелукаст эффективен в лечении пациентов с НП и астмой (Ragab S. et al., 2001).

B.E. Mostafa и соавторы (2005) сравнивали эффективность монтелукаста (n=20) и беклометазона (n=20) в форме назального спрея при применении после оперативного вмешательства по поводу НП. Существенную редукцию симптомов отмечали как в группе монтелукаста, так и в группе беклометазона. Однако изменения в таких симптомах, как зуд и головная боль, в группе монтелукаста были более существенны. В то же время беклометазон способствовал более значимому улучшению в отношении нарушения обоняния и назальной обструкции. Последующее наблюдение пациентов в течение 1 года не показало существенных межгрупповых различий в частоте возникновения рецидивов. Авторы отметили необходимость в более детальном изучении вопроса, каким из исследуемых препаратов следует отдавать предпочтение при лечении тех или иных пациентов.

Выводы

Таким образом, доступные на сегодняшний день данные демонстрируют бóльшую эффективность монтелукаста в сравнении с плацебо и как минимум равную — с лоратадином в терапии АР. Сравнение с кортикостероидами при АР и БА показало схожее влияние данных препаратов на симптомы и функции внешнего дыхания, а применение монтелукаста в сочетании с флутиказоном позволяет лучше контролировать ночные симптомы в сравнении с добавлением к флутиказону цетиризина. Комбинированная терапия с применением монтелукаста как минимум не уступает по эффективности стандартной и более действенна в отношении контроля ночных симптомов АР и, в отличие от цетиризина, не вызывает психомоторных нарушений. Этот эффект достигается путем воздействия монтелукаста на все звенья клеточного воспаления при АР, что подтверждается результатами многих исследований (табл. 3).

Таблица 3 Краткий обзор исследований эффективности монтелукаста при АР *Бронхопровокационный тест со снижением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 20% при применении аденозинмонофосфата.

Основываясь на результатах исследований по применению монтелукаста при АР, в зависимости от переносимости и ответа на терапию возможно его сочетанное применение с антигистаминными препаратами или интраназальными кортикостероидами, что в последнем случае позволит не повышать дозу гормонального препарата и, таким образом, снизить риск возникновения побочных эффектов кортикостероидов.

Кроме того, активация 5-липоксигеназного пути и повышение экспрессии CysLT1-рецепторов при НП позволяет судить о возможном положительном эффекте монтелукаста у пациентов с данной патологией. Результаты рандомизированных контролируемых испытаний наглядно демонстрируют более значимое улучшение состояния лиц с НП и БА, принимавших монтелукаст и кортикостероиды, чем при приеме только кортикостероидов, а также существенное улучшение в симптомах заболевания после хирургического удаления полипов, сравнимое с таковым при применении беклометазона со схожим риском рецидива НП.

Список использованной литературы

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *