Дивертикулы кишечника

Дивертикулез кишечника: симптомы, лечение и диета

Дивертикулёз кишечника – это патологическое состояние стенки кишечника, которое характеризуется выпячиванием в виде грыжеподобного мешка (дивертикулы) с нарушением функции органа.

Локализоваться такой недуг может в любом отделе желудочно-кишечного тракта, чаще всего дивертикулы локализуются в толстой и тонкой кишке, реже они могут затрагивать желудок и пищевод.

Существует определённая закономерность для формирования заболевания: если пациент не соблюдает правильный режим питания, режим труда и отдыха, двигательную активность, то возрастает риск развития патологии.

Связано это с тем, что нарушается нормальная моторика желудочно-кишечного тракта, перистальтика становится ненормированной, процесс пищеварения нарушается.

Пациент ощущает вздутие, повышенное газообразование, частые запоры — эти явления ведут к увеличению внутрибрюшного давления и растяжению петель кишки.

Если воздействия носят длительный характер, то возникает данное заболевание.

По своей природе недуг может быть врождённым или приобретённым:

  • Врождённый дивертикулёз.

Формируется на фоне недоразвития мышечного аппарата самого кишечника, это генетичеки-обусловленные заболевания или аномалии внутриутробного развития, врождённые пороки.

  • Приобретённый.

Формируется у лиц старшего возраста в ходе воздействия на желудочно-кишечный тракт патологических факторов.

Чем опасен дивертикулёз

Самая главная опасность состоит в том, что он может себя длительный срок никак не проявлять, за это время развиваются тяжёлые осложнения, которые опасны для жизни и здоровья пациента.

Кишечник сильно повреждён и раздражён, на фоне этого формируются осложнения:

  • Перитонит – это разлитое воспаление брюшины.

Воспалительный процесс выходит за рамки местных проявлений и перекидывается на все слои живота. Тяжелое осложнение, требующее неотложной медицинской помощи и госпитализации в стационар, лечится только оперативно.

  • Воспаление дивертикулы кишечника.

Растянутый участок кишки в виде дивертикулярного мешка может воспалиться, это происходит при присоединении инфекции в поражённый участок, так как в кишечнике обитает много бактерий, полезных и условно-патогенных.

В норме они не вызывают воспалительных реакций, а служат помощниками для нормального процесса пищеварения.

При дивертикулёзе местный иммунитет ослабевает, условно-патогенная флора становится агрессивной, формируется воспалительный инфильтрат.

Сопровождаться воспаление дивертикулы сильнейшими болями в животе, нарушением акта дефекации, примесью гноя в кале, повышением температуры тела.

Чтобы предотвратить перитонит, требуется срочная госпитализация, лечение хирургическое с антибактериальной терапией.

  • Абсцесс – это нагноение дивертикула.

Формируется при длительном течении болезни, проявляется пульсирующей острой болью в животе, тошнотой, рвотой, диареей.

Температура тела подскакивает до высоких цифр, требует неотложно помощи и хирургического лечения.

  • Флегмона забрюшинного пространства.

Развивается на фоне не пролеченного абсцесса — это разлитой гнойный процесс, характеризуется фебрильной лихорадкой, нестерпимыми болями в животе, рвотой, выраженной интоксикацией.

Пациент может впасть в шоковое состояние, потерять сознание, нуждается в хирургическом вмешательстве. После операции наблюдается в палате интенсивной терапии.

  • Кишечное кровотечение.

Тяжёлое осложнение, человек может от него погибнуть, сопровождается примесью крови в кале, падением артериального давления, увеличением пульса, потерей сознания, бледностью кожи с выступанием холодного пота, болевым и гоповолемичеким шоком.

Человек в таком состоянии нуждается в реанимационных мероприятиях.

  • Кишечная непроходимость.

Выражается нарушением стула, запором, вздутием живота, болью, потерей сознания, выраженной интоксикацией, требуется срочное оперативное вмешательство.

Чтобы избежать таких негативных проявлений, необходимо диагностировать и лечить недуг на ранних стадиях.

Современная медицина достигла такого уровня, что при профилактических осмотрах способна выявить недуг на стадии формирования, подобный подход облегчит лечение и прогноз.

Причины заболевания

Точной и единственной причины недуга врачи не выделяют, принято считать, что заболевание вызывается несколькими факторами в совокупности. Если у больного сочетается 3 и более причин, то риск развития патологии в разы увеличивается.

  • Неправильное питание.

Употребление в пищу вредных продуктов: чрезмерное количество жареного, острого, кислого, солёного, копчёного фаст-фуда, колбасных изделий.

  • Злоупотребление вредными привычками: алкоголизм, курение, принятие запрещённых химических веществ.
  • Маленькое содержание в рационе клетчатки, переизбыток мясной, хлебобулочной продукции.
  • Диспепсические расстройства в виде чередований запоров и поносов.
  • Стойкие запоры.
  • Избыточная масса тела, ожирение, дислипидемический синдром.
  • Избыточное газообразование.
  • Гиподинамия или малоподвижный образ жизни.
  • Сидячая работа.
  • Возраст старше 60 лет.
  • Генерализованный атеросклероз артерий, в том числе кишечных.
  • Инфекционно-воспалительные заболевание кишечника.

Можно ли делать колоноскопию при дивертикулёзе

Чтобы правильно выявить заболевание, необходимо обратиться за медицинской помощью к специалисту. Врач соберёт анамнез, детально изучит все жалобы пациента и приступит к назначению анализов.

Рекомендуют делать следующие клинико-лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови — он покажет воспалительные маркёры.
  • Общий анализ кала – отразит пищеварительную функцию кишечника.
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — позволит обнаружить патологические выпячивания.
  • Рентгенография ОБП с контрастированием — поможет оценить наличие или отсутствие дивертикулов и целостность кишечных петель.
  • Колоноскопия

Для того, чтобы осмотреть внутреннюю среду кишечника и поставить точный диагноз, тоненькую трубочку с камерой на конце вводят в задний проход и осматривают кишечник изнутри.

Делать эту манипуляцию может только врач и крайне аккуратно, чтобы не повредить кишечник.

  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография назначаются в неясных случаях.

Симптомы, признаки и лечение болезни у взрослых

На ранних этапах развития дивертикулез длительное время может не проявляться признаками и симптомами, поэтому его относят к опасным патологиям кишечника.

Показать себя недуг может на поздних стадиях или при осложнениях, что существенно затрудняет и увеличивает срок лечения.

Как можно заподозрить болезнь

Основные признаки:

  • Болезненность.

Пациент может ощущать болевой синдром в животе, который локализуется дискомфорт чаще в нижних отделах живота, в левой подвздошной области.

Боль ноющего или дёргающего характера, носит длительное течение, усиливается через час после еды.

  • Нарушение стула.

Является ранним признаком заболевания, сначала стул разжижается, становится кашицеобразным, имеет желтоватые оттенки, затем сменяется на длительные запоры.

Такая тенденция склонна повторяться, могут присоединяться примеси крови, слизи, гноя — это неблагоприятный признак.

  • Отсутствие аппетита.
  • Тошнота.

Не частый признак, но может сопровождать патологию.

  • Спонтанные позывы к рвоте.

Возникают на поздних стадиях и при осложнениях.

  • Чувство тяжести в кишечнике.

Развивается на фоне ослабления мышечного слоя кишечника и растяжения участков его стенки.

  • Усиленное газообразование, вздутие, метеоризм.
  • Ложные позывы к дефекации (тенезмы)

Человеку кажется, что он хочет сходить в туалет, но кал не выделяется. Тенезмы формируются при повреждении нижних отделов толстого кишечника.

  • Чувство того, что после туалета кишечник не опорожнился полностью.

При возникновении хотя бы одного из признаков похожей симптоматики необходимо срочно обратиться к врачу для выяснения причины и назначения правильного лечения.

Важно помнить о том, что болезнь может маскироваться под иные патологии желудочно-кишечного тракта или протекать в скрытых формах.

Лицам, состоящим в группе риска важно проходить профилактические медицинские осмотры.

Как и чем лечить заболевание

Терапия недуга заключается в комбинации различных методов, на ранних стадиях лечат консервативно без хирургического вмешательства.

Пациент первое время находится в стационаре в хирургическом или гастроэнтерологическом отделении, ему назначают правильную диету, соблюдение режима дня и медикаментозную терапию.

Если процесс запущен до более поздних стадий, активно страдает пищеварительная функция, присоединяются осложнения, то прибегают к хирургическим путям, проводят лапароскопические или открытые операции.

Антибиотики при дивертикулёзе

Антибактериальные препараты являются основными в ходе лечения дивертикулов, они снимают воспалительный процесс, подавляют рост и развитие патогенной микрофлоры.

Антибиотики назначают с первых дней выявления заболеваний, курс, дозировку и длительность оговаривает врач. Они препятствуют развитию таких осложнений, как абсцесс, флегмона, перитонит.

Антибиотики назначают и в восстановительном периоде после оперативной терапии. Чаще всего используют группы пенициллинового ряда или цефалоспорины разных поколений.

Перед назначением нужно убедиться, что у пациента нет аллергических реакций на препарат и побочных воздействий, при их появлении лекарство отменяют. Вводят антибиотики внутривенно, внутримышечно или в таблетированной форме.

Какие препараты назначают чаще всего:

  • Амоксиклав – пенициллинового ряда, широкого спектра действия.
  • Метронидазол – широкий спектр, плюсом воздействие на простейшие внутриклеточные организмы.
  • Цефтриаксон, цефотаксим – цефалоспорины третьего поколения.
  • Цефипим – цефалоспорин четвёртого поколения инъекционный.
  • Гентамицин – аминогликозиды.
  • Меропинем – карбапинемы, антибиотик резерва.
  • Ванкомицин – при наличии неспецифического язвенного колита.

Часто используют комбинации групп препаратов.

Лекарства от дивертикулёза

Кроме антибиотикотерапии для лечения используют и иные группы препаратов, их назначают совместно для устранения симптоматики и восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

  • Нестероидные противововоспалительные средства.

Их выписывают с целью снятия активного воспаления, устранения болевого синдрома: Кеторол, Нимесил.

  • Спазмолитические средства для нормализации перистальтики: Дротаверин, папаверин, Но-шпа, Дюспаталин.
  • Противорвотные прокинетики: Церукал, Метоклопрамид.
  • Ферментные препараты способствуют улучшению пищеварения: Панкреатин, Креон.
  • Слабительные средства для купирования длительных запоров: Дюфалак, Форлакс.
  • Для снижения газообразования: Эспумизан.

Все препараты назначаются строго в индивидуальном порядке лечащим врачом.

Питание и диета при дивертикулёзе с запорами

Правильное питание и соблюдение диеты является важной частью терапии дивертикулёза. Рацион должен был полным, сбалансирован, богат полезными веществами, кушать следует по расписанию, чтобы моторика кишечника была в порядке.

Есть надо маленькими порциями 5 раз в день, заканчивать приём пищи за 4 часа до сна и не носит тесную одежду. После еды не заниматься физической активностью, соблюдать режим труда и отдыха.

Обязательно включить в рацион:

  • Каши.

Варят их без молока, так как молочные продукты усиливают вздутие и газообразование. Самыми полезными считаются гречневая, перловая, овсяная каши.

  • Отруби.

Принимать их ежедневно, врачи рекомендуют употреблять отруби на завтрак для улучшения перистальтики кишечника.

  • Не жирные супы.

Варят их на без мясном бульоне.

  • Оливковое масло.

Оно богато полезными веществами, жирными кислотами, макрро-и микроэлементами, им лучше заправлять салаты из свежих овощей. Если пациента беспокоят сильные запоры, утром можно выпивать десертную ложку масла.

  • Куриное мясо.

Отварная курица богата белками, которые важны в восстановительный период.

  • Рыба.

Варенная рыба полезна для пищеварения.

  • Свежие фрукты и овощи полезны витаминным составом.
  • Продукты, содержащие клетчатку: овсяные хлопья, отруби, хлебцы, авокадо, сухофрукты, орехи.
  • Минеральные воды слабогазированные, компоты, кефир.

Что нельзя есть

От чего следует полностью отказаться при заболевании:

  • От всего жаренного, жирного солёного, острого, кислого.
  • Полностью исключаем быструю еду, лапшу и картофель быстрого приготовления.
  • Запрещён белый хлеб и мучные и макаронные изделия.
  • Воздерживаемся от кофе, крепкого чая, алкоголя, газировки, концентрированных соков.
  • Исключаем рис, манную крупу, шоколад, колбасные и копчёные изделия.
  • Не едим шашлык, жирную рыбу, мясо, жаренную картошку, пирожные, торты, роллы.

Меню на неделю:

  • Понедельник.

Начать неделю стоит с безмясной и нежирной продукции, хорошо подходят овощные супы-пюре, каши без молока, свежие фрукты.

Из овощей отдайте предпочтение зелени, на гарнир можно отварной картофель с летним салатом, в полдник йогурт или фрукты, а за пару часов до сна – кефир с галетным печеньем.

  • Вторник.

Можно добавлять мясную продукцию, на завтрак творог или овсяная каша, затем 50 грамм орехов, на обед суп-лапша или картофельный, каша гречневая с куриной тефтелькой.

Полдник – чай с галетным печеньем или сухариком, ужин – отварной картофель, политый оливковым маслом с летним салатом и куриной грудкой, за 3 часа до сна — компот из сухофруктов или йогурт.

  • Среда — яблочный день.

Завтрак начинаем с гречневой каши, запиваем чаем, съедаем отруби, в обед суп-пюре с куриной котлетой, полдник и ужин — перетёртое яблочное пюре. Перед сном – компот или кефир с сухариком.

  • Четверг – рыбный день.

Завтрак – творог с изюмом и орехами, обед – суп овощной на курином бульоне, гарнир из картофеля с отварной рыбой, полдник – 50 грамм орехов, яблоко и йогурт, ужин – гречневая каша с куриным рулетом.

  • Пятница – полностью посвящаем фруктовой диете.

Кушаем отруби, бананы, орехи, яблоки, овсяные хлопья, каши.

  • Суббота и воскресенье.

На завтрак каши или творог с орехами, обед – крем суп с гарниром из картофеля и рыбы. Полдник – отруби с йогуртом или кефиром, ужин – гречневая каша с куриным филе и салатом из зелени, перед сном – кефир или компот.

Не забываем про обильное питьё, в сутки выпиваем не менее 1,5 л жидкости.

Как лечить заболевание народными средствами

Для лечения дивертикулеза кишечника лучше всего подходят травяные настои и отвары:

  • Настой из ромашки.

Используют высушенные цветки ромашки, готовый сбор можно купить в аптеке. Две столовые ложки сухого вещества заливают 300 мл кипятка, настаивают 30 минут, остужают, пьют по 50 мл 3-4 раза в день.

  • Травяной сбор.

Необходимые ингредиенты: укроп высушенный, плоды шиповника, листья крапивы. Сбор готовят в равных пропорциях, по 1 чайной ложке каждого растения, заливают двумя стаканами кипячёной горячей воды, настаивать 2 часа, процедить, пить по требованию.

  • Настой из листков мяты.

Снимает воспаление, устраняет вздутие, повышенное газообразование. Чайную ложку свежей мяты залить стаканом горячей воды, приблизительно 90 градусов, настоять 30 минут, пить 2-3 раза в день.

Дивертикулез кишечника

Понятие «дивертикулез» отображает наличие дивертикулов (от лат. diverticulum – дорога в сторону), клинические проявления болезни при этом могут отсутствовать. К появлению дивертикулов приводят разные факторы, в основе которых лежит слабость соединительной ткани. В случае образования множественных дивертикулов говорят о диверткулезе. Дивертикулярная болезнь – более широкое определение, применяемое по отношению к дивертикулезу и его осложнениям.

Причины и факторы риска

Дивертикулез – одна из самых распространенных патологий желудочно-кишечного тракта в Европе, и в целом характерная для развитых стран. У сельских жителей Африки и вегетарианцев она появляется реже, поэтому ее патогенез принято связывать с недостатком растительной клетчатки в рационе. Вероятность развития дивертикулеза возрастает с возрастом.

В большинстве случаев дивертикулез протекает бессимптомно.

Основная часть группы риска – люди старше сорока лет: в шестьдесят лет дивертикулезом страдает каждый третий, а начиная с семидесяти пяти – каждый второй человек. Частота возникновения этого заболевания у женщин и у мужчин одинакова.

Также образованию дивертикулов способствуют:

  • ожирение;
  • перенесенные кишечные инфекции;
  • метеоризм;
  • прием слабительных препаратов.

Факторы риска:

  • наследственная предрасположенность;
  • пожилой возраст;
  • частые запоры;
  • нерациональное питание, дефицит клетчатки, избыток мясных и мучных продуктов в рационе;
  • нарушение микроциркуляции крови в кишечных венах.

Формы дивертикулеза

Различают три основные клинические формы дивертикулеза:

  • бессимптомная;
  • дивертикулез с клиническими проявлениями;
  • осложненная.

Т.к. дивертикулы кишечника могут быть врожденными либо приобретенными, дивертикулез делят на наследственную и приобретенную формы. При наследственной слабости соединительной ткани говорят о врожденной его природе. В таких случаях дивертикулы появляются в молодом возрасте (5% случаев) и поражают преимущественно правый отдел толстого кишечника.

В основе приобретенной формы заболевания лежит повышение давления в кишечнике (в результате метеоризма, запоров, нарушений перистальтики), которое приводит к появлению участков (карманов) с высоким давлением, способствующим проталкиванию через мышечный и подслизистый слой слизистой оболочки стенки кишки. В результате питания с недостатком растительной пищи и волокон клетчатки и преобладанием мучных и мясных продуктов, начинаются частые запоры, моторная функция толстого кишечника нарушается.

Симптомы дивертикулеза кишечника

В большинстве случаев дивертикулез протекает бессимптомно. Пациенты не предъявляют никаких жалоб, а проявления заболевания обычно случайно выявляются в ходе исследования кишечника на диспансерном осмотре или при обследовании по поводу другого заболевания.

Включение в ежедневный рацион продуктов с высоким содержанием растительной клетчатки, употребление достаточного количества воды и регулярные физические нагрузки помогают предотвратить развитие дивертикулеза.

В дальнейшем, при развитии неосложненной формы, появляются расстройства стула. Такие нарушения сопровождаются кишечными коликами, чувством распирания в животе, метеоризмом и т.п. На этой фазе симптомы дивертикулеза кишечника сложно отличить от симптомов синдрома раздраженной кишки.

Неосложненная форма заболевания имеет следующие проявления:

  • периодически возникающие резкие или ноющие спастические абдоминальные боли без признаков воспаления;
  • повышенное газообразование;
  • чувство незавершенности дефекации после опорожнения кишечника;
  • боль усиливается после приема пищи и проходит после опорожнения кишечника или отхождения газов.

На острой фазе (осложненный дивертикулез) появляются боли в подвздошной ямке слева, нарастают признаки острого воспаления.

При нарастании воспалительных процессов возникают:

  • чередование диареи и запоров, неустойчивый стул;
  • ухудшение аппетита;
  • тошнота, рвота;
  • резкие, интенсивные боли в левом нижнем квадранте брюшной полости;
  • повышение температуры тела;
  • наличие слизи в каловых массах;
  • тахикардия;
  • местные перитонеальные явления;
  • увеличение лейкоцитов в крови.

В дальнейшем, при возникновении местного воспалительного процесса, может произойти перфорация стенки кишечника, при этом заболевание из локального становится разлитым.

6 типов ожирения и способы борьбы с каждым из них

Как правильно питаться женщинам разного возраста

Топ-5 главных причин ожирения

Диагностика дивертикулеза

Диагностика дивертикулеза базируется на данных первичного осмотра, анамнеза и результатах проведения диагностических процедур, которые выявляют дивертикулы и наличие функциональных изменений в тканях:

  • общие анализы крови, мочи;
  • копрограмма;
  • колоноскопия (гибкая ректороманоскопия);
  • ирригоскопия (рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом);
  • УЗИ;
  • компьютерная томография;
  • сцинтиграфия (сканирование с эритроцитами, мечеными технецием).

При перфорации (прободении) дивертикула могут развиться опасные гнойные осложнения: флегмона, перитонит, абсцессы.

В ходе ирригоскопии наблюдают за продвижением бария на рентген-мониторе, визуализируя грыжеподобные выпячивания любой структуры, выступающие за пределы наружного контура кишки. Ирригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять не ранее, чем через месяц-полтора после купирования острого дивертикулита.

Колоноскопию назначают в случаях, когда на участках с дивертикулезом невозможно достоверно исключить присутствие карционом и мелких полипов. Этот метод выбирают также в тех случаях, когда пациент поступает с ректальным кровотечением. Однако колоноскопию сложно проводить при наличии спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, в этом случае затруднено движение инструмента при прохождении пораженного дивертикулезом сегмента кишки.

В осложненных случаях при проведении КТ и сонографии выявляются утолщение кишечной стенки и крупные абсцессы.

Лечение дивертикулеза кишечника

В бессимптомной форме медикаментозное лечение дивертикулеза кишечника не назначается. Терапия заключается в соблюдении специальной диеты и поддержании водного баланса, что способствует устранению запора и нормализации функции кишечника.

Диета при дивертикулезе кишечника – основная часть терапии. Ежедневный рацион должен быть составлен с соблюдением нескольких правил:

  • в рацион должны быть введены продукты, богатые клетчаткой, овощи и фрукты (исключение составляют злаковые, морская, цветная капуста);
  • увеличить содержание в рационе натуральных кисломолочных продуктов;
  • отказаться от жареных, копченых блюд, полуфабрикатов, мучных изделий;
  • ограничить употребление мясных блюд и продуктов, содержащих животные жиры;
  • отказаться от бобовых и грибов;
  • в качестве послабляющего средства использовать чернослив, курагу или травяные чаи.

В большинстве случаев дивертикулез кишечника имеет благоприятный прогноз, вероятность успеха консервативной терапии возрастает в случае обращения при первом эпизоде заболевания и составляет 70%.

В отдельных случаях с целью нормализации пищеварения показан прием препаратов, снижающих газообразование, ферментов, прокинетиков и пробиотиков. Следует ограничить применение слабительных средств, т.к. они способствуют повышению давления в кишечнике.

В случаях, когда воспалительный процесс в кишечнике все же возник, но серьезные осложнения не развились, практикуется лечение в домашних условиях, с соблюдением постельного режима. Кроме строгого соблюдения диеты и поддержания водного баланса, назначаются препараты, стимулирующие перистальтику, ферментные препараты, антибиотики, спазмолитики (Мебеверин), анальгетики, слабительные и лекарственные препараты, увеличивающие объем стула, например, шелуха исфагулы (ispaghula husk).

При осложненном дивертикулезе пациенту показана госпитализация, проводятся дополнительные диагностические исследования, назначается терапия, включающая антибиотики (цефалоспорины, Амоксициллин с клавулановой кислотой, Метронидазол, Гентамицин), внутривенное введение растворов солей и глюкозы для дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений.

В случае развития дивертикулита, наличия острых приступов дивертикулеза консервативное лечение не применяют: слишком велик риск перфорации кишки и развития перитонита. В ходе хирургической операции удаляется участок кишки, пораженный дивертикулами (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки с наложением первичного анастомоза). Объем проводимого хирургического вмешательства и его техника зависят от индивидуальных особенностей протекания заболевания. Для снижения внутрикишечного давления такие операции часто сочетают с миотомией ободочной кишки.

В шестьдесят лет дивертикулезом страдает каждый третий, а начиная с семидесяти пяти – каждый второй человек.

Показания к хирургическому лечению дивертикулеза:

  • наличие двух острых приступов (для пациентов старше сорока лет – одного) при безуспешности консервативного лечения;
  • массивное кровотечение в брюшной полости;
  • развитие непроходимости кишечника;
  • флегмона или перитонит забрюшинной области;
  • разрыв абсцесса, внутренние или наружные кишечные свищи.

Возможные осложнения и последствия

Неосложненная форма дивертикулеза может протекать годами, не давая о себе знать, однако через некоторое время (у 10-20 % больных) развивается воспаление. При нарастании воспалительных процессов возможно развитие серьезных заболеваний:

  • перфорация;
  • параколические абсцессы;
  • непроходимость кишечника;
  • кишечное кровотечение;
  • скапливание воспалительного инфильтрата;
  • внутренние и наружные свищи.

При перфорации (прободении) дивертикула могут развиться опасные гнойные осложнения: флегмона, перитонит, абсцессы.

При прорыве находящегося в замкнутой полости дивертикула абсцесса развивается перитонит, внутренний или наружный свищ. При перфорации дивертикула в мочевой пузырь формируется коловезикальный свищ. Свищи могут открываться и в другие органы, при этом могут формироваться кишечно-кожные фистулы. У больных с коловезикальными свищами иногда отмечается пневматурия и инфекции мочевыводящих путей при отсутствии жалоб на нарушения в работе желудочно-кишечного тракта.

Иногда возникают кровотечения из сосудов, пронизывающих шейку дивертикула. Такие кровотечения нередко бывают профузными и проявляются общими симптомами кровопотери и примесью крови в кале. Обычно профузное кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного в правом отделе толстой кишки.

Каловый разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию гнойных и каловых масс в брюшную полость. Состояние пациента при этом характеризуется как крайне тяжелое, с острыми проявлениями перитонита, септическим шоком.

В случае развития дивертикулита, наличия острых приступов дивертикулеза консервативное лечение не применяют.

На участке, где длительно существует дивертикулит, часто происходит спаечный процесс, следствием которого может стать непроходимость кишечника. Гладкомышечная гипертрофия, рубцы от прошлых приступов дивертикулита, воспалительные изменения могут стать причиной для острой обструкции толстой кишки и полного закрытия ее просвета.

Прогноз

В большинстве случаев дивертикулез кишечника имеет благоприятный прогноз, вероятность успеха консервативной терапии возрастает в случае обращения при первом эпизоде заболевания и составляет 70%, однако в некоторых ситуациях дивертикулез приводит к развитию тяжелых осложнений и угрожающих жизни состояний.

Профилактика дивертикулеза

Включение в ежедневный рацион продуктов с высоким содержанием растительной клетчатки, употребление достаточного количества воды и регулярные физические нагрузки помогают предотвратить развитие дивертикулеза.

Видео с YouTube по теме статьи:

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Простыми словами

Гастроэнтеролог GMS Clinic Головенко Алексей отвечает на частые вопросы об этом заболевании в своей статье.

Что такое дивертикулы?

Дивертикул — это выпячивание кишечной стенки, напоминающее «грыжу» на футбольном мяче. Чаще всего дивертикулы обнаруживаются в толстой кишке — это последние 1,5 метра пищеварительной трубки, где всасывается вода, отчего стул из жидкого становится твердым. Реже встречаются дивертикулы в пищеводе и в тонкой кишке. Пол человека не влияет на то, появятся ли дивертикулы, зато с возрастом вероятность их возникновения возрастает.

Почему эти дивертикулы появляются?

Единой теории возникновения дивертикулов нет. Дивертикулы появляются в «слабых» местах кишечной стенки — местах, где ее пронизывают кровеносные сосуды. Замечено также, что дивертикулы чаще появляются у людей с запором и у жителей западных стран, где в рационе мало пищевых волокон — естественных «размягчителей» стула. По-видимому, если из-за недостатка пищевых волокон стул становится слишком плотным и перемещается по кишке не одной массой, а твердыми фрагментами, на отдельных участках толстой кишки слишком сильно повышается давление в просвете. Это и приводит к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки в сторону брюшной полости через мышечный слой.

У меня нашли дивертикулы. Я болен?

Скорее всего, нет. Простое наличие дивертикулов (при отсутствии симптомов) называют «дивертикулёзом». Только у каждого пятого человека с дивертикулами появляются какие-то проявления болезни и далеко не всегда они связаны с активным воспалением дивертикулов.

Может ли от дивертикулов болеть живот?

Может, но причин этой боли несколько. Интенсивная постоянная боль над участком кишки, где располагаются дивертикулы, чаще свидетельствует о воспалении дивертикула — дивертикулите. Воспаление появляется, когда устье дивертикула перекрывается плотным фрагментом стула (копролитом). Это нарушает кровоснабжение дивертикула, а также способствует перемещению (транслокации) бактерий из просвета толстой кишки в стенку дивертикула. Все вместе это приводит к воспалению дивертикула, а иногда — к кровотечению из него.

Чаще всего дивертикулит бесследно проходит на фоне терапии антибиотиками. У некоторых людей дивертикулит становится хроническим — воспаление не проходит. Это может привести к осложнениям: абсцессам (гнойники в ткани, окружающей дивертикул), свищам (гнойные ходы, соединяющие просвет дивертикула, например, с соседними органами), инфильтрату (опухолеподобному скоплению клеток вокруг воспаленного дивертикула) и стриктуре (сужению просвета кишки в месте воспаления). Впрочем, боль при дивертикулах толстой кишки может возникать и без воспаления.

Как так? Нет воспаления, откуда же тогда боль в фактически здоровой кишке?

В толще стенки толстой кишки имеется сеть из нервных волокон, которые управляют ее моторикой — тем, какие сегменты кишки будут сокращаться, выталкивая стул. При повышении давления в просвете кишки (прохождении стула или газа) активируются специальные клетки, выделяющие нейромедиаторы (например, серотонин). Это дает сигнал нервной системе сократить кишку и освободиться от содержимого. В норме эту «работу» кишечника мы почти не ощущаем.

При воспалении дивертикула баланс нейромедиаторов нарушается, чему отчасти способствуют и изменения состава бактерий внутри дивертикула. Дисбаланс нейромедиаторов может оставаться и тогда, когда воспаление уже прошло. Это приводит к повышению чувствительности кишки к растяжению (врачи называют это «висцеральной гиперчувствительностью»). Этот феномен подтверждается экспериментами. Если здоровому человеку и пациенту с дивертикулярной болезнью ввести в кишку баллончик и начать плавно надувать его воздухом, то у человека с заболеванием неприятные ощущения появятся раньше, чем у человека здорового (то есть боль возникнет при меньшем объеме баллончика). Такой же механизм боли описан и при синдроме раздраженного кишечника.

А как определяют, есть ли воспаление и другие осложнения?

Наилучшим методом обследования при подозрении на воспаление дивертикулов является компьютерная томография. При этом исследовании вокруг человеческого тела вращаются несколько излучателей и получаются многочисленные рентгеновские изображения. Затем компьютерная программа по этим фрагментам создает цельные «срезы» тела. Томография позволяет не только увидеть изменения контура кишечной стенки (то есть собственно дивертикулы), но и изменения тканей, окружающих толстую кишку (например, абсцессы). Менее точным способом найти дивертикулы является ирригоскопия или, по-простому, клизма с сульфатом бария, который хорошо различим в рентгеновских лучах и позволяет увидеть внутренний контур кишки и некоторые совсем уж грубые осложнения (например, стриктуры).

Вместо компьютерной томографии в некоторых центрах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), которое, в отличие от томографии, полностью безопасно и, по-видимому (в опытных руках), обладает почти такой же точностью. Минусом является то, что специалист по УЗИ должен пройти специальную длительную подготовку, чтобы научиться диагностировать дивертикулы, поэтому такие врачи, увы, есть не в каждой клинике.

А колоноскопия?

Колоноскопия — то есть исследование толстой кишки при помощи гибкого аппарата с видеокамерой — тоже способ обнаружить дивертикулы. Большинство дивертикулов обнаруживают случайно именно при плановой колоноскопии, которую делают для раннего выявления рака. Однако при подозрении на острое воспаление дивертикула (дивертикулит), колоноскопию не используют как первоочередной способ диагностики. При колоноскопии кишку изнутри раздувают газом, а это может привести к перфорации (разрыву) дивертикула.

В то же время, уже после того, как воспаление дивертикула прошло, колоноскопию выполнить следует обязательно. Исследования показывают: вероятность найти рак толстой кишки повышается в течение первого года после острого дивертикулита. По-видимому, воспаление у некоторых пациентов «маскирует» опухоль на рентгеновских снимках, а сразу посмотреть всю толстую кишку эндоскопом во время острого воспаления и небезопасно, и невозможно из-за болезненности.

Можно защититься от дивертикулита и других осложнений?

Да, если у вас нашли дивертикулы, вы можете уменьшить риск воспаления, добившись ежедневного опорожнения кишечника мягким стулом. Консистенция стула больше всего зависит от содержания пищевых волокон. Старайтесь ежедневно употреблять в пищу не менее тарелки или чашки овощей и фруктов, добавляйте в кашу и йогурт пшеничные отруби и с каждым приемом пищи выпивайте хотя бы стакан жидкости (не обязательно воды). Вместо конфет и других сладостей старайтесь есть сухофрукты — это также поможет держать вес под контролем.

Бывает, что от обильного приема растительной пищи повышается газообразование. Тогда для нормализации стула принимают сбалансированные пищевые волокна, которые не так сильно ферментируются бактериями, например, псиллиум — это шелуха семян подорожника, которую можно употреблять неограниченно долго. К слову, у вегетарианцев, которые, отказываясь от мяса, начинают больше употреблять растительной пищи, и сами дивертикулы, и их осложнения, возникают реже, чем у невегетарианцев.

Говорят, нельзя есть семечки и поп-корн — это всё в дивертикулах застревает.

Это старая теория, которая полностью была полностью опровергнута современными исследованиями. Американские ученые наблюдали за 47 000 людей, у которых при плановом обследовании в возрасте от 40 до 75 лет не было обнаружено каких-либо заболеваний толстой кишки, а также дивертикулов. Участники на протяжении 18 лет каждые 2 года заполняли опросники о своем состоянии и рассказывали о своем питании. Оказалось, что дивертикулиты и кровотечения из дивертикулов случались с одинаковой частотой и у людей, не употребляющих орехи, попкорн и семечки, и у питающихся полноценно. Более того: те, кто принимал орехи два раза в неделю не только не чаще, а реже оказывались у врачей из-за дивертикулита, чем люди, употребляющие орехи всего лишь раз в месяц.

Мне поставили диагноз «неосложненная дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями». Болит живот слева, а врачи не находят воспаления. Это лечится?

Да, из-за схожих механизмов боли лечение неосложненной дивертикулярной болезни похоже на лечение синдрома раздраженного кишечника. Боль устраняют приемом спазмолитиков — препаратов, снимающих болезненное сокращение кишки, которые нередко принимают длительно. Также иногда назначают прием неабсорбируемого (невсасывающегося) антибиотика, чтобы изменить состав бактерий в кишке. Некоторым пациентам, чтобы наладить обмен серотонина, регулирующего моторику кишки, может понадобиться небольшая доза антидепрессантов.

Понятно, а вдруг сегодня болит не от воспаления, а завтра — дивертикулит и перитонит? Когда бежать к врачу?

Обратиться к врачу нужно, если боль резко усилилась и стала постоянной, не проходит ночью, а также если при этом поднялась температура тела, появились озноб, тошнота или рвота, или случился обморок. Также всегда следует проконсультироваться с врачом, если в стуле появилась кровь. Это очень важно. Без своевременного лечения дивертикулит может закончиться операцией. А то и хуже.

Дивертикулы тонкой кишки

Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивер­тикулом, распространенность дивертикулеза — 1%, поданным аутопсий, и 2%, по данным энтерографии. Дивертикулы, как правило, располагаются в тощей кишке, реже — в подвздошной, они бывают единичными и множе­ственными (дивертикулез). Дивертикулез обнаруживают у 75% больных. Размеры дивертикулов варьируют от 3 — 5 мм до 4—5 см, они встречаются чаще у мужчин.

Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки и расположены обычно на противобрыжеечной стороне, приобретенные (ложные) — не имеют мышечной оболочки и чаще всего расположены на брыжеечной стороне кишки, где проходят сосуды (как и в толстой кишке). Натяжение стенки кишки спайками на ограниченном участке ведет к фор­мированию тракционных дивертикулов.

Осложнения. Дивертикулы тонкой кишки протекают бессимптомно, пока в результате бактериальной контаминации не развиваются воспаление (дивертикулит) и последующие осложнения, наблюдающиеся у 6—10% больных. Наиболее частым из них является кровотечение. Они бывают мас­сивными и повторными. У больных с дивертикулами тонкой кишки и ме­леной надо убедиться, что кровотечение происходит именно из этих обра­зований. Среди диагностических методов, которые помогут установить ис­точник кровотечения, более эффективны зондовая энтерография, радио-нуклидное исследование и селективная ангиография (при дебите кровопо-тери свыше 0,5—2 мл/мин).

Реже встречаются перфорация кишки на фоне острого дивертикулита, непроходимость, обусловленная спаечным процессом, связанным с дивер-тикулитом, а также кистозный пневматоз.

Операцией выбора при дивертикулезе является резекция поражен­ного участка кишки с анастомозом конец в конец. При одиночных дивер­тикулах возможна операция дивертикулэктомии. Для выявления дивертику­лов тонкую кишку раздувают во время операции, вводя воздух через назоэнтеральный зонд.

Специфическим видом истинного дивертикула является меккелев ди­вертикул,встречающийся у 2—5% людей (соотношение мужчин и жен­щин 3:2). Дивертикул располагается на подвздошной кишке на расстоя­нии от 10 до 150 см от илеоцекального угла (в среднем 40 см у детей и 50 см — у взрослых), имеет диаметр 0,5—2 см и длину от 1 до 26 см (обыч­но 3—5 см).

Стенка дивертикула имеет то же строение, что и подвздошная кишка, но у 20—30% больных обнаруживают гетеротопические островки слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, ткани поджелудочной же­лезы или стенки толстой кишки (изолированные или в сочетании).

Осложнения. Дивертикул у большинства больных не проявляется клинически. Однако при наличии островков гетеротопии слизистой оболочки других органов в дивертикуле могут возникать осложнения (у 15— 20% больных): 1) пептические (гетеротопическая ткань слизистой оболочки желудка выделяет соляную кислоту и пепсин, что приводит к образованию язв на границе со слизистой оболочкой тонкой кишки); 2) воспалительные (флегмонозный, гангренозный, перфоративный дивертикулит); 3) кишеч­ная непроходимость, возникающая в результате заворота, инвагинации, спаечного перивисцерита; 4) опухолевые.

Наиболее часто встречаются кровотечения из пептических язв — 25— 30%, острый дивертикулит — 25%, непроходимость — 20—25%, грыжа Литтре (меккелев дивертикул входит в состав грыжевого содержимого) — 8-10%, опухоли — 2%.

Кровотечения из меккелева дивертикула проявляются, как правило, у молодых в виде гипохромной анемии или повторной мелены в течение 1 — 3 дней. Характерными являются рецидивы кровотечений с промежутками от 2—3 дней до 6 мес.

При остром дивертикулитебольные жалуются на острую боль в животе, тошноту, повышение температуры тела. При объективном исследовании на­ходят напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брю­шины, как и при остром аппендиците.

Перфорация дивертикулавозникает вследствие изъязвления дивертикула, а также пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При пер­форации развивается диффузный перитонит с характерной для него клини­ческой картиной.

При хроническом дивертикулитеспаечный процесс в брюшной полости способствует развитию кишечной непроходимости, которая может возник­нуть и на фоне инвагинации дивертикула, заворота кишки вокруг фиброз­ного тяжа (облитерированного остатка желчного протока). Ущемление мек-келева дивертикула (грыжа Литтре) чаще всего протекает по типу присте­ночного (без развития полной кишечной непроходимости) и наблюдается при паховых (50%), пупочных (20%), бедренных (20%) и послеоперацион­ных грыжах (10%).

В стенке дивертикула обнаруживают иногда доброкачественные (лейо-миома, фиброма, неврома, липома, гемангиоэпителиома) и злокачествен­ные опухоли (лейомиосаркома, карциноид, аденокарцинома).

Основным методом диагностики дивертикула является зондовая энтеро-графия. При этом обнаруживают дополнительную тень в виде трубки или мешка, расположенную рядом с подвздошной кишкой и связанную с ней. Избирательное накопление изотопа в клетках слизистой оболочки желудка позволяет использовать радионуклидный метод для визуализации эктопированных участков слизистой оболочки в стенке дивертикула. На сканограммах брюшной полости в этом случае видны две зоны накопления: в эпигастрии (желудок) и в гипогастрии (дивертикул). Точность метода — около 90%.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула. Основ­ным типом операции является клиновидная резекция подвздошной кишки с дивертикулом и ушиванием образовавшегося дефекта двухрядным швом. Дивертикулэктомию необходимо проводить и при случайном обнаружении этого заболевания во время внутрибрюшных операций.

Ишемия кишечника

Выделяют острую и хроническую ишемию тонкой кишки. Четырьмя ос­новными причинами острой ишемии кишечника считают: эмболию артерий брыжейки (25—30% наблюдений), тромбоз брыжеечных артерий (10— 15%), тромбоз брыжеечных вен (10%), неокклюзивную мезентериальную ишемию (50%).

В 90—95% случаев источником эмболии являются тромбы в левом пред­сердии, образующиеся при фибрилляции предсердий, реже — тромбоз ле­вого желудочка, вегетации и тромбы, образующиеся на пораженных или протезированных клапанах сердца, миграция фрагментов атероматозных бляшек в аорте. Причиной тромбоза брыжеечных артерий является, как правило, атеросклероз висцеральных ветвей аорты, сужение их просвета. Снижение перфузии в мезентериальных сосудах в сочетании с уменьшени­ем сердечного выброса приводит к неокклюзивной мезентериальной ише­мии. Сердечная недостаточность на фоне аритмий и последствия вазокон-стрикторного действия на мезентериальный кровоток сердечных гликози-дов (вазопрессин, прессорные амины) может способствовать тромбозу бры­жеечных).

В результате острой ишемии кишечника и последующей гипоксии в те­чение 2—6 ч развивается необратимый некроз кишки.

Это предопределяет клиническую картину. Чаще всего в начале болезни появляется острая боль в животе (пупочная область, правый верхний квад­рант живота). На фоне ишемии стенки кишки появляются бурная пери­стальтика и позывы на дефекацию. Поэтому в начальный период больные отмечают тошноту, рвоту, диарею. Примесь крови в стуле обычно появля­ется через несколько часов после начала заболевания, когда возникает ин­фаркт слизистой оболочки. Несмотря на интенсивную боль, напряжение мышц брюшной стенки невелико или вовсе отсутствует (до момента перфо­рации кишки и развития перитонита). Боль, не соответствующая объектив­ной симптоматике, является основополагающим диагностическим призна­ком острой ишемии. Появление симптомов раздражения брюшины свиде­тельствует о некрозе всех слоев стенки кишки и является плохим прогно­стическим признаком. В начале заболевания температура тела нормальная. С течением времени прогрессируют симптомы гиповолемии (скопление жидкости в «третьем» пространстве), возникает метаболический ацидоз, от­мечают выраженный лейкоцитоз (более 20 тыс.) и гемоконцентрацию, а также гиперамилаземию.

При окклюзионных формах острой ишемии диагностическое значение имеют данные селективной ангиографии в боковой проекции (обнаружива­ют нарушения кровотока, как правило, в 4—6 см от начала верхней брьисе-ечной артерии). Иногда для уточнения диагноза прибегают к лапароскопии или эксплоративной лапаротомии.

Лечение. В течение первых часов от начала острой ишемии можно удалить тромб или эмбол с последующей реконструктивной операцией. При развитии гангрены тонкой кишки выполняют резекцию пораженного уча­стка кишки. В послеоперационном периоде необходимо назначать антикоа­гулянты, препараты, улучшающие реологические свойства крови, вазодила-таторы.

Летальность при различных формах острой мезентериальной ишемии варьирует от 50—60% до 90—100%.

Хроническую ишемиюкишечника, как правило, вызывает атеросклероз висцеральных артерий, поражающий их первые 4 см. Реже причиной харак­терного клинического симптомокомплекса angina abdominalis является вас-кулит. При этом больные жалуются на схваткообразную боль в животе, как правило, возникающую через 20—50 мин после еды, локализующуюся в эпигастрии, иррадиирующую по всему животу. Боль уменьшается или про­ходит после приема аналгетиков, спазмолитиков, вазодилататоров. При прогрессировании заболевания возникает страх перед приемом пищи, что приводит к похуданию. В начальном периоде заболевания отмечаются запо­ры (из-за уменьшения объема принимаемой пищи) с последующей сменой их диареей (из-за нарушения всасывания жиров).

При физикальном исследовании следует обратить внимание на низкий систолический шум в верхней половине живота (стетоскоп следует устано­вить на середину расстояния между пупком и мечевидным отростком — в точку проекции верхней брыжеечной артерии).

Клинически значимую окклюзию кишечных артерий (т. е. требующую оперативного лечения) идентифицируют только «методом исключения», ко­гда всестороннее клиническое обследование исключает какой-либо другой генез хронической боли в животе. С помощью магнитно-резонансной томо­графии или селективной ангиографии находят критический стеноз или пол­ную окклюзию верхней брыжеечной артерии.

Хирургическое лечение сводится к реконструктивной операции, направ­ленной на восстановление нормального кровотока в пораженной артерии (эндартерэктомия, шунтирование, анастомоз с аортой бок в бок, реимплан-тация сосуда после перевязки его основания, ретроградная васкуляризация). У 60—75% больных в течение ближайших сроков после операции состоя­ние улучшается, боли исчезают.

Болезнь Крона

Болезнь Крона относят (вместе с неспецифическим язвенным колитом) к группе хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии. Синонимами этого названия являются «ре­гиональный», «стенозирующий», «сегментарный» энтерит (колит), «терми­нальный илеит».

Заболеваемость болезнью Крона за последние 50 лет возросла в 4—6 раз и составляет 4—6 на 100 000 населения, а распространенность — около TO­YS на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 15—35 лет, причем одинаково часто заболевают и мужчины, и женщины. Средний возраст умерших — 38 лет.

Этиология и патогенез. Причина болезни Крона окончательно не выяс­нена. Предполагают, что это полиэтиологическое заболевание с монопато­генетическим механизмом развития. В качестве вероятных этиологических факторов указывают на следующие:

а) инфекционный (микобактерии туберкулеза, псевдомоны, вирус кори);

б) аллергический (пищевая аллергия на молочный белок, гидратированные жиры, вкусовые добавки, дисахариды);

в) курение (увеличивает вероятность заболевания в 4 раза);

г) генетический (дефект в 16-й хромосоме, по-видимому, объясняет слу­чаи заболевания у родственников первой степени родства, характеризую­щиеся идентичной локализацией и вариантом клинического течения болез­ни).

Болезнь Крона может быть отнесена к категории заболеваний, в патоге­незе которых реализуется аутоиммунный механизм:

1) связь с определенными HLA-антигенами (в России установлена поло­жительная ассоциация с антигенами A3 и В14, а также отрицательная ассо­циация с антигеном Aw 19);

2) лимфоплазматическая инфильтрация в очаге поражения (патогномо-ничным морфологическим признаком болезни Крона считают эпителиоид-ную гранулему, поражающую все слои стенки кишки);

3) наличие противотканевых антител (обнаружены противотолстокишеч-ные аутоантитела у 60—75% больных, значительно реже у них находят ANCA — антинейтрофильные цитоплазматические антитела);

4) системность патологического процесса (кроме пищеварительной труб­ки обнаруживают внекишечные поражения — полиартрит, анкилозирую-щий спондилоартрит, язвенно-некротический дерматит, тиреоидит, иридо-циклит, склерозирующий холангит и др.);

5) эффективность при лечении кортикостероидами и иммуносупрессо-рами.

В основе патогенеза болезни Крона лежит грубое повреждение иммун­ных механизмов. Генетическая предрасположенность (связь с HLA-антигенами) позволяет реализоваться различным повреждающим факторам (бактериальные антигены, токсины, аутоантигены и другие неизвестные пока агенты). Вторичные эффекторные механизмы, возникающие при та­ком симбиозе генетических и внешних факторов, приводят к развитию не­специфического трансмурального иммунного воспаления в слизистой оболочке стенки кишки. Нарушение иммунного ответа выражается преж­де всего в селективной активизации Т-клеточного иммунитета и измене­нии функции макрофагов, что приводит к выделению медиаторов воспа­ления (интерлеикинов) и образованию иммунных комплексов в очаге по­ражения. Повреждение эпителия, вызванное этими факторами, сопрово­ждается образованием новых антигенов, уже эпителиального происхожде­ния. Миграция в очаг воспаления мононуклеарных клеток и нейтрофилов вновь приводит к увеличению выброса интерлеикинов и фактора роста (медиаторов воспаления). Таким образом, порочный круг патогенеза за­мыкается.

При этом баланс между провоспалительными и противовоспалительны­ми цитокинами сдвигается в сторону преобладания первых (прежде всего IL-1, IL-6, TNF, IFN-). Провоспалительные цитокины участвуют в образо­вании эпителиоидных гранулем, состоящих из Т-клеток, моноцитов и мо­нофагов. Взаимодействие между ними регулируется цитокинами (TNF, IFN, IL-1). Присутствие TNF — обязательное условие образования грану­лемы. Этот цитокин активирует лимфоциты СД4+ и моноциты, стимулиру­ет синтез эндотелиальными клетками мощного хемокина МСР-1, обладаю­щего хемотаксической активностью и способствующего миграции моноци­тов к очагу гранулематозного воспаления.

При поражении кишки нарушаются ее всасывательная, секреторная, резервуарная и эвакуаторная функции. Интегральным отражением этих процессов является недостаточность пищеварения. Это в свою очередь приво­дит к нарушению баланса электролитов, белкового, жирового, углеводного, витаминного и солевого обмена, снижению массы тела. Избыточный бакте­риальный рост в кишке и суперинфекция, еще больше изменяя обмен ве­ществ, угнетают репаративные процессы, функцию желез внутренней сек­реции, костного мозга, лимфоидной ткани, приводят к вовлечению в пато­логический процесс печени, почек, сердца, нервной системы, появлению артралгии, трофических язв, некротической пиодермии и как следствие воз­никновению циркуляции иммунных комплексов, прогрессирующей кахек­сии, сепсиса.

Патологоанатомическая картина. Болезнь Крона может поражать лю­бой участок пищеварительной трубки — от полости рта до прямой кишки. Гранулематозное воспаление захватывает пищевод, желудок и двенадцати­перстную кишку — у 3 — 5% больных, только тонкую кишку — у 25—30%, только толстую кишку — у 30%, сочетанное поражение и тонкой, и тол­стой кишки обнаруживают у 40—45%, а прямая кишка вовлекается в па­тологический процесс примерно у 20% больных.

При этой болезни может развиваться поражение анальной области и промежности, проявляющееся в виде трещин и свищей с формированием своеобразного парапроктита.

Отличительной особенностью заболевания является очаговый или мно­гоочаговый, «скачущий» характер с чередованием пораженных и неизменен­ных сегментов с довольно четкими границами между ними. Протяженность одного участка поражения может колебаться в пределах от 3 — 4 см до 1 м и более.

Морфологические изменения в стенке кишки зависят от стадии болезни. На раннем этапе обнаруживают сегментарный отек и утолщение стенки кишки, небольшие налеты фибрина на серозной оболочке, региональный лимфаденит.

На стадии хронического воспаления стенка органа резко уплотняется, просвет ее значительно уменьшается, серозная оболочка становится зерни­стой, а кишка — похожей на «садовый шланг». На слизистой оболочке раз­личимы афтозные язвы (бледные, с розовым ободком, диаметром 1—5 мм). Особенно характерны щелевидные язвы, идущие параллельными рядами в продольном направлении («следы граблей»). Они пересекаются с такими же поперечными язвами, что на фоне отека слизистой оболочки напоминает «булыжную мостовую». Язвы глубокие, могут проникать до серозной обо­лочки, пенетрировать в брюшную стенку и соседние органы. При этом раз­виваются плотные спайки, образуются межкишечные, кишечно-пузырные, кишечно-влагалищные и наружные свищи.

На поздней стадии хроническое воспаление трансформируется в фиброз стенки кишки с образованием одиночных или множественных рубцовых стриктур.

Активность процесса подтверждают характерные гранулематозные ин­фильтраты (неказеозные гранулемы), их выявляют в подслизистом слое, но они могут захватывать всю толщу стенки кишки и обнаруживаться даже в соседних лимфатических узлах. По данным биопсии, их обнаруживают у 30—50% больных; при исследовании материала, удаленного во время опе­рации, — у 50—60% больных. Гранулема состоит из скоплений эпителио-идных гистиоцитов с гигантскими клетками Лангханса или без них, окру­жена лимфоцитами. Находят также локальную лимфоидную гиперплазию, глубокие трещины, сегментарный фиброз, в толстой кишке бывают абсцес­сы крипт (криптит).

Дата добавления: 2016-03-20; просмотров: 846;

Дивертикул двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) – это верхняя часть тонкой кишки. Отрезок кишечника длиной 20-30 сантиметров. Отвечает за изменение уровня pH до оптимальных для кишечника значений. Регулирует кислотность сока, поступающего из желудка. Форма этого органа различна у каждого человека. Наблюдаются наиболее типичные формы, напоминающие петли, подковы, буквы П или С.

Разделяют на четыре части: верхняя, нижняя, восходящая и нисходящая. Верхняя часть имеет форму луковицы, слизистые оболочки складчатые в горизонтальном направлении. В остальных отделах складки слизистой поперечные.

Понятие дивертикулярной болезни

Дивертикулы – это мешкоподобные выпячивания на стенках органа. Величина дивертикулов 5-10 миллиметров. Образования до 5 мм обычно не вызывают жалоб пациента и протекают бессимптомно. Перипапиллярный и парафатеральный дивертикул кишечника почти всегда ложный, так как состоит только из слизистого слоя с мелкими сосудами, выступающего между волокнами мышц.

Дивертикулы в стенке кишечника

Дивертикулярную болезнь разделяют на три основных разновидности: дивертикулёз, дивертикулит, дивертикульные кровотечения.

Дивертикул двенадцатиперстной кишки – это грыжеподобные образования на стенках верхней части кишечника. Встречается часто у лиц старше 60 лет, в основном у людей с ожирением, одинаково у мужчин и женщин. Кишечник склонен к образованию дивертикулов, так как это полый орган.

Дивертикулярные карманы располагаются по всей длине двенадцатиперстной кишки, но чаще всего на внутренней стороне в средней части. Также могут находиться по всей длине и обретать огромные размеры. Опасность дивертикулов в том, что они сдавливают желчный проток, вызывая желтушные симптомы. Хронический панкреатит часто становится следствием дивертикулярной болезни.

Дивертикул двенадцатиперстной кишки может быть парапапиллярный, парафатериальный по своему расположению.

Причины развития дивертикулов двенадцатиперстной кишки

Не существует единого медицинского мнения о причинах образования дивертикулов в этой части кишечника. Общеизвестный факт, что для возникновения дивертикулёза необходимо выполнение одного из трёх условий:

  • Ослабленные ткани, формирующие органы.
  • Большое внутрикишечное давление.
  • Давление снаружи.

Факторы, вызывающие дивертикулярные заболевания, могут быть как врождённые, так и приобретённые. У лиц, имеющих врождённые патологии в виде слабых стен двенадцатиперстной кишки, заболевание развивается в молодом возрасте. Но таких случаев в медицинской практике мало. Отсюда можно сделать вывод, что большинство случаев дивертикулов в двенадцатиперстной кишке вызвано приобретёнными факторами. Обширная группа провокаторов принадлежит к группе естественных возрастных изменений.

Возрастные изменения, приводящие к образованию диверикулов:

  • Потеря эластичности тканей, растянутая стенка кишечника.
  • Атрофия мышц брюшного пресса.
  • Расхождение мышц.
  • Грыжи в паху и пупке и другие.

Дивертикулёз бывает врождённый. Как правило, это сопровождается другими патологиями желудочно-кишечного тракта.

Симптомы

Дивертикулит двенадцатиперстной кишки беден симптомами. В большинстве случаев больные не знают о своём заболевании. Выявляют случайно при диагностике сопутствующих болезней. В ряде случаев симптоматика выражена умерено или интенсивно.

Симптоматика чаще симуляционная, жалобы похожи на признаки следующих заболеваний:

  • Язва.
  • Диспепсия.
  • Заболевания печени и желчного пузыря.
  • Болезни поджелудочной железы с потерей веса.

По степени выраженности жалоб дивертикулы делят на:

  • Бессимптомные.
  • Панкреатические.
  • Ульцерозные.

Распространённые жалобы больных дивертикулёзом:

  • Боль в животе в области нижнего правого ребра – характерный симптом.
  • Усиление болей после еды и переедания.
  • Тошнота.
  • Изжога.

  • Отрыжка с неприятным запахом.
  • Диарея.
  • Непроходимость кишечника и диарея при осложнениях.

Диагностика

Применяют инструментальные и лабораторные методы обследования:

  1. Исследование клинической картины и сбор анамнеза. Собираются и диагностируются интенсивные жалобы пациента, данные о сопутствующих диагнозах и наследственных заболеваниях.
  2. Колоноскопия. Используют редко из-за риска повреждения дивертикула.
  3. Рентгенологическое обследование. Надёжный и информативный метод. До изобретения рентгенологического аппарата дивертикулярная болезнь диагностировалась только при вскрытии после смерти пациента, когда больной орган можно было осмотреть. При диагностике дивертикулёза рентгенологическим методом обследуется весь желудочно-кишечный тракт и пищевод. Перед постановкой окончательного диагноза рентген назначают 2-5 раз для уточнения деталей заболевания.
  4. Компьютерная томография. Достоинство компьютерной томографии в том, что результаты исследования можно сохранить. С помощью томограммы возможно обследование простого неосложнённого дивертикулёза в тех случаях, где рентген бессилен (в особенности, сложный дивертикул). Информирует об осложнениях и заболеваниях расположенных рядом органов.

  1. Колонография. Применяют преимущественно при решении вопроса об операции.

Осложнения

Двертикулит может приобретать острый характер. В таком случае говорят об осложнениях. Это воспалённые заболевания мешковидного образования. Обязательным условием развития дивертикулита является наличие перфорации различного размера в стенках новообразования. При заполнении дивертикула пищей и слизью давление внутри возрастает и происходит прободение. Дивертикулит может быть простым или осложнённым. На долю простых приходится 75% всех случаев.

Если боль иррадиирует в другие части живота, подозревают инфекцию не только 12-перстной кишки, но и других органов. Воспаление характеризуется в первую очередь повышенной температурой тела.

При проведении диагностики исключают следующие диагнозы:

  • Карцинома.
  • Аппендицит.
  • Колиты.
  • Воспаление органов таза.

Обнаруживают с помощью рентгенологического обследования, компьютерной томограммы, ультразвукового исследования, ирригоскопии и эндоскопии. Дивертикулит часто сопровождается абсцессом.

Обструкция

Обструкция – это полная непроходимость полого органа. Непроходимость двенадцатиперстной кишки встречается редко. Чаще бывает частичная непроходимость вследствие отеков и спазмирования мышц кишечника.

Абсцесс

При неспособности тканей кишечника ограничивать воспаление (сниженный иммунитет) начинается абсцесс. Это воспаление окружающих кишку тканей с образованием гноя. При этом заражённые ткани растворяются, расслаиваются и меняют свою структуру. В процесс бывает вовлечён даже желудок.

Симптомы начинающегося абсцесса: повышенная температура тела, не отзывающаяся на антибиотики и жаропонижающие средства и образования, болезненные при пальпации.

Почти все кишечные абсцессы купируются антибиотиками. Также применяют дренаж через прокол в коже, как один из самых эффективных инструментов.

Свищ

Свищ появляется в 2% случаев, но влияет на качество жизни пациентов. Может быть одиночный или множественный. Встречаются коловагинальные или коловазикальные свищи.

Перфорация

Перфорация брюшины происходит редко при сильном угнетении иммунитета. Осложнение даёт чрезвычайно высокую смертность – 35%. Срочное хирургическое вмешательство неизбежно!

Кровотечение

При открывшемся кровотечении ставится подозрение на рак, так как 90% всех ректальных кровотечений связано с онкологическими заболеваниями. Начинается внезапно, очень обильно, требует срочной госпитализации и переливания крови.

В 40% случаев дивертикулярные кровотечения повторяются.

При диагностике и лечении требуется установить источник кровотечения, часто это так и не удаётся сделать.

Лечение

Консервативная терапия – лечение амбулаторное. Коррекция питания с целью исключения продуктов, производящих большое количество кала. При наличии ожирения корректируется вес. После еды рекомендуют принимать особую позу в зависимости от локализации дивертикулов для профилактики застоя пищи.

Антибиотикотерапия. Применяют антибиотики курсом 7-10 дней. Улучшение наступает через 2-3 суток. При неэффективности терапии проводят исследование на предмет осложнений.

Спазмолитики назначаются для снятия боли и напряжения.

Стационарное лечение

Госпитализация требуется редко, в тяжёлых случаях. В обязательном порядке назначается строгая диета с щадящим меню, питанием малыми порциями, с ужином не позднее, чем за 4 часа до сна. Рекомендованы клизмы, очищение желудка, внутривенно антибиотические препараты и жидкость, для снятия симптомов – анальгетики. 30% случаев госпитализации требуют операции.

Оперативное лечение

Операция проходит под общим наркозом. В это время трудно обнаружить мешковидный нарост. Для облегчения поисков применяют продувание воздухом. Дивертикул удаляют, производя резекцию. При обширных повреждениях и множественных неоперабельных дивертикулах исключают двенадцатиперстную кишку. Послеоперационный прогноз благоприятный, больные реабилитируются и возвращаются к привычному образу жизни.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *