Холангиопанкреатография, что это?

Панкреатохолангиография или ЭРПХ

20 апреля 2017 Разновидности

Методика, предусматривающая эндоскопическое и рентгеноскопическое исследование, называется ретроградной панкреатохолангиографией или ЭРПХГ. Такая процедура предназначается для того, чтобы иметь возможность проверить состояние следующих органов: желчный пузырь, желчные протоки, печень, а также поджелудочная железа. Процедура ЭРПХ позволяет обследовать данные органы и выявить отклонения. Основу такового исследования представляет специализированный прибор, который называется эндоскопом. Представляет он собой эластичную трубку, которая вводится через ротовую полость и протягивается через желудок к протокам в 12-перстной кишке. Через введенную эластичную трубку осуществляется подача контрастного вещества, после чего применяется рентгенографическая аппаратура.

В каких случаях показана процедура

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография назначается лечащим врачом при наличии у пациента следующих показаний:

  1. Наличие подозрений на непроходимость протоков. Причины непроходимости протоков могут возникать посредством закупорки каналов или при развитии хронических заболеваний ЖКТ.
  2. Хронический панкреатит.
  3. Неясные причины развития желтухи.
  4. Наличие опухоли или подозрение на новообразования.
  5. Подозрения на повреждение протоков после проведения оперативных вмешательств.

Процедура эндоскопического исследования также назначается с целью диагностирования прочих видов заболеваний пищеварительной системы. Прежде чем врач назначит исследование, ему потребуется осмотреть пациента, опросить, проверить наличие соответствующих симптомов и ознакомиться с историей болезни. Процедура ЭРПХГ назначается не только для выявления заболеваний, но еще и для того, чтобы убедиться в эффективности проведенного лечения и отсутствии иных патологий в пищеварительной системе.

Как подготовиться к исследованию

Процедура панкреатохолангиографии проводится исключительно на голодный желудок. Кушать запрещается за 12 часов до проведения исследования. Пища скапливается в желудке, что приводит к ухудшению проведения исследования. Кроме того, если в желудке будет находиться пища, то в момент глотания зонда будут развиваться рвотные рефлексы, которые приведут к выведению остатков продуктов наружу.

Накануне исследования за 2-3 дня запрещается питаться тяжелой пищей, а перейти исключительно на легкую. Необходимо отдать предпочтение жидким видам пищи: бульоны, кефир, йогурты, молочные каши. Не рекомендуется употреблять свежие фрукты и овощи, так как они обогащены клетчаткой, которая долго переваривается. Вечером накануне исследования можно покушать не позднее 18.00 часов. Утром кушать и пить нельзя.

Исследование холангиопанкреатография проводится непосредственно в стационаре, для чего должен быть специально оборудован кабинет с необходимым оборудованием. Если пациент придет на процедуру не подготовленным, то врач может отменить исследование.

Важно знать! Проводить эндоскопическую процедуру без предварительной подготовки достаточно опасно, так как это может спровоцировать повреждение внутренних органов.

Накануне проведения исследования врач предупреждает пациента о возможных осложнениях и опасности процедуры. От пациента требуется также письменное согласие на проведение данного рода исследования. Прежде чем приступать к процедуре, необходимо достигнуть релаксации 12-перстной кишки. Если перистальтика кишечника будет сохраняться, то проникнуть в необходимую зону для проведения обследования попросту не получиться.

Важно знать! Чтобы избежать непредвиденных последствий в ходе исследования, врач может потребовать от пациента сдать некоторые анализы.

Что представляет собой методика исследования при помощи эндоскопа и рентгена, выясним далее.

Как проводится ЭРПХ

После того, как пациент будет готов к исследованию, медсестра поставит укол успокоительного, что позволит избавиться от излишнего волнения. Ротовая полость обрабатывается местными анестезирующими препаратами, что позволяет подавить развитие рвотных рефлексов при введении зонда.

Зонд вводится через ротовую полость, после чего он проходит пищевод и желудок, а затем достигает 12-перстную кишку. Продвижение зонда контролируется специалистом, который наблюдает все манипуляции на мониторе.

Важно знать! Процедура проводится в положении лежа пациента на левом боку.

Когда зонд достигает дуоденального соска, то внутри эндоскопа протягивается еще одна трубка, из которой выпрыскивается контрастное вещество.

Важно знать! Эндоскоп должен занять позицию в непосредственной близости к дуоденальному соску.

Контрастное вещество предназначается для того, чтобы провести рентгенографическое исследование. После этого врач использует рентгенографический аппарат, посредством которого определяется состояние протоков, а также наличие камней и различных новообразований.

В ходе исследования при необходимости может быть выполнена операция, для чего через специальный канал прибора вводятся специальные хирургические инструменты. Зачастую такая операция представляет собой удаление различных сужений или новообразований. Если необходимо осуществить удаление желчи, то врач в ходе исследования вводит катетер, при помощи которого и осуществляется забор вещества. После окончания всех манипуляций врач осуществляет медленное извлечение зонда из пищеварительной системы. Продолжительность диагностики не превышает 10-15 минут, но если требуется провести лечение, то длительность вмешательства может достигать 30-40 минут.

Особенности применения контрастного раствора

Контрастный раствор позволяет получить качественную рентгенограмму, поэтому его участь в процедуре является основной. Перед проведением ЭРПХ специалист должен приготовить контрастное вещество. Для того чтобы провести процедуру холангиографии, потребуется около 30-40 мл раствора. При панктреатографии потребуется не более 5-10 мл раствора.

Важно знать! В ходе исследования врач должен иметь под рукой дистиллированную воду, которая позволит изменять концентрацию рентгеноконтрасных веществ.

Контрастирование панкреатического протока проводится под строгим контролем специалиста. Если при контрастировании панкреатического протока превысить объем свыше 10 мл, то это приведет к заполнению ацинусов, что повлечет развитие острого панкреатита. После рентгенографического исследования осуществляется выведение вещества на протяжении 40-60 секунд. Чтобы избежать непредвиденных последствий со стороны поджелудочной железы, контрастное вещество проходит процесс аспирации. Из желчных протоков контрастные вещества выводятся очень медленно, поэтому специалист успевает сделать рентгенограмму в различных позициях.

Преимущества и недостатки методики

Панкреатохолангиография ретроградная имеет одно существенное преимущество – это возможность получения максимального количества информации о состоянии протоков. Посредством данной методики можно диагностировать наличие заболеваний. С помощью данного метода специалист с максимальной точностью может определить труднопроходимые места, сужения и камни в протоках.

Еще одним преимуществом методики можно назвать возможность проведения оперативного вмешательства в кратчайшие сроки. При помощи специального оборудования врач может провести процедуру удаления камней, освобождение протоков от желчи и даже установить стенды для того, чтобы устранить причину непроходимости. После процедуры пациент возвращается к полноценной жизни в кратчайшие сроки.

Имеется у данной методики и существенный недостаток – возможные риски развития осложнений после исследования. Если в ходе диагностики или оперативного вмешательства возникнут осложнения, то это приведет к потребности провести повторное вмешательство. Чтобы избежать развития осложнений, пациенту необходимо приходить на исследование подготовленным, а процедуру должен проводить исключительно опытный и квалифицированный специалист.
В завершении стоит отметить, что стоимость данного метода составляет от 10 000 рублей. Пациенты, которая показана данная методика, обязательно должны пройти исследование, чтобы избежать развития непредвиденных осложнений.

Для врачей

ЭРХПГ и ЭПСТ в диагностике и лечении механической желтухи.

ЭРХПГ и ЭПСТ в диагностике и лечении механической желтухи.
(Фокин Ю.В. зав. эндоскопическим отд. МУ ГБ «Липецк-Мед).

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) заключается в заполнении желчных и панкреатических протоков рентгенконтрастным веществом под контролем зрения. ЭРХПГ включает множество сложных манипуляций, требующих нервного
и физического напряжения, как от больного, так и от обследующих, поэтому применение такого исследования показано лишь в тех случаях, когда неинвазивные методы диагностики не дают необходимой информации о состоянии желчных путей и поджелудочной железы. ЭРХПГ разработана и внедрена в конце 60-х годов. Особенно важную роль играет в дифференциальной диагностике желтух.
Для ЭРХПГ используются дуоденоскопы с боковой оптикой, позволяющей детально осмотреть большой дуоденальный сосочек (БДС) и провести его канюлизацию. Время, необходимое для канюлирования, в каждом конкретном случае определяется многими факторами (психологическое состояние больного, анатомические особенности расположения БДС, сложности в выявлении устья протока, состояние 12п.к., опыта врача). В наших исследованиях оно составило от 10 до 90 минут.
Частота удачных канюлизаций составила на 114 исследований (2003-2006г.г.) 83,5%, по литературным данным процент удачных канюлизаций колеблется от 77 до 100%. Технические трудности возникают при деформации 12 п.к., околососочковых дивертикулах, стенозе устья БДС. По нашим наблюдениям 74,6% от всех больных были женщины, среди возрастного контингента 58 % больных приходились на возраст от 60 до 80 лет.
Причинами желтухи были холедохолитиаз (23 больных), папиллостеноз(14 больных), рак холедоха(5), рак в области ворот печени(3), аденома БДС больших размеров(2), рак поджелудочной железы(2), склерозирующий холангит(1), хронический панкреатит(1), рак правого печеночного протока(1).
С 2004г. от констатации причин механической желтухи мы перешли к лечебным вмешательствам по ликвидации этих причин – к эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и механической экстракции камней из холедоха. В нашем отделении применялись как стандартный метод ЭПСТ (канюлизационный), так и нестандартные методы (неканюлизационные).
Нестандартные методы применялись при ущемленном камне или выраженном стенозе БДС в виде предрассечения соска или рассечение над БДС с использованием игольчатого ножа. Всего произведено 33 ЭПСТ, преимущественно по поводу холедохолитиаза. Удаление камней проводилось корзиной Дормиа «Олимпас», количество камней колебалось от 1 до 11 штук, наибольший диаметр удаленного камня составил 15мм.
По данным А.С. Балалыкина и соавторами на 500 ЭПСТ частота осложнений составила 8,2%, летальность-3,2%; по данным Ю.М. Панцырева и соавторами летальность после ЭПСТ, выполненной по поводу острой блокады терминального отдела холедоха, составила 6,1%(умерло 7 из 115 больных).
Наиболее частыми и серьезными осложнениями ЭПСТ являются перфорация 12п.к. и общего желчного протока (т.н. ретродуоденальная перфорация), кровотечение из сфинктеротомического разреза, острый панкреатит и острый холангит.
После наших вмешательств смертельных исходов не было, в 4-х случаях было кровотечение, из них в 2-х кровотечение остановилось самостоятельно, в 1-м случае кровотечение остановлено электрокоагуляцией, а в 1-м применялась электрокоагуляция и гемостатическая терапия.
Эндоскопических повторных вмешательств по поводу рестеноза в течение 2,5 лет наблюдения не было.

Выводы: 1. ЭРХПГ является высокоинформативным методом для дифференциальной диагностики желтух.
2. ЭРХПГ и ЭПСТ несмотря на сложность и продолжительность манипуляций хорошо переносятся пациентами различных возрастов, в том числе и преклонного возраста.
3. ЭПСТ в ряде случаев стало заключительной операцией для ликвидации механической желтухи, что особенно важно также для лиц преклонного возраста.

РПХГ и ПСТ в диагностике и лечении желтухи

Брегель А.И. (заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры фикультетской хирургии),
Евтушенко В.В. (врач-эндоскопист),
Мутин Н.А. (врач-эндоскопист),
Гавриленко А.А. (врач-эндоскопист)
Иркутский государственный медицинский университет, ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1»
г. Иркутск

Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) является наиболее достоверным методом диагностики причины желтухи, а папиллосфинктеротомия (ПСТ) – оптимальным методом устранения причины нарушения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК).

Представлены результаты РПХГ и ПСТ за 10 лет у 516 больных. У 365 больных были проанализированы истории болезни и у 151 – только протоколы эндоскопических исследований. РПХГ проводились при сомнении в причине появления желтухи и при необходимости выполнения ПСТ. У 365 больных были установлены показания к лечебному вмешательству на большом дуоденальном соске (БДС) и выполнена ПСТ. Мужчин было 146 (28,29%), женщин – 370 (71,71%). По возрасту больные распределились следующим образом: 17 (3,29%) больных были младше 30 лет, 9 (1,74%) — в возрасте 31 — 40 лет, 36 (6,98%) больных — 41—50 лет, 79 (15,31%) больных — 51 — 60 лет, 112 (21,71%) больных – 61 – 70 лет, 152 (29,46%) больных – 71 – 80 лет и 111 (21,51%) больных были старше 80 лет. Имеется явная тенденция к увеличению возраста больных, требующих проведения РПХГ. Так, в последние 5 лет удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста увеличился с 68,13% до 72,67%.

Содержание билирубина в плазме крови является одним из основных критериев наличия и тяжести желтухи и оно не было повышено только у 6,85% больных. У 15,62% больных уровень билирубина составлял 21 – 40 ммоль/л, у 26,58% больных – 41 – 80, у 19,73% больных – 81 – 120, у 20,82% больных – 121 – 160, у 7,12% больных – 161 – 220 и у 3,25% больных содержание билирубина превышало 221 ммоль/л.

У большинства больных имелись различные сопутствующие заболевания, которые усугубляли течение желтухи. Так, гипертоническая болезнь диагностирована у 32,88% больных, ишемическая болезнь сердца у 28,49%, хроническая сердечная недостаточность у 1,92%, инфаркт миокарда у 1,37%, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
у 1, 64%, сахарный диабет у 2,19% и др.

Современная ультразвуковая диагностика (УЗИ) существенно облегчает диагностику заболеваний желчных путей, однако уступает возможностям рентген-эндоскопических исследований. При УЗИ желчных путей у 363 больных камни в холедохе были обнаружены у 79 (21,64%), у 203 (55,62%) холедохолитиаз не был подтверждён и у 83 (22,74%) больных на основании ультразвукового исследования достоверно установить наличие или отсутствие конкрементов в холедохе не представлялось возможным. У большинства больных при УЗИ общий желчный проток был в различной степени расширен.

Нетипичная локализация отверстия БДС существенно осложняет проведение диагностической и лечебной частей исследования. Нетипичное расположение БДС обнаружено у 88 (17,05%) больных. У 29 (5,62%) из них отверстие соска располагалось в парапапиллярном дивертикуле ДПК и у 59 (11,43%) больных – в крае дивертикула.

Выполнить классическую РПХГ удаётся не всегда. У 21 (4,07%) больного исследование было ограничено вирсунгографией. У 2 из них БДС располагался в дивертикуле, у 4 – в крае дивертикула и у 15 больных имелись другие причины выполнения только вирсунгографии. Еще у 33 больных по различным причинам не удалось заканюллировать протоки, причиной чего у 7 больных явились расположение отверстия в дивертикуле и у 4 – в крае дивертикула.

После введения катетера в отверстие БДС (Рис.1) осуществляли пробное введение 50% водорастворимого контраста (верографина, урографина и др.). При нахождении конца катетера в протоковой системе, подтвержденном изображением контрастированного холедоха, продвигали катетер в направлении печени. Глубина введения катетера в желчные протоки была весьма вариабельной и составляла от 1 до 12 см в зависимости от характера патологического процесса, анатомических взаимоотношений протоковой системы, двенадцатиперстной кишки, БДС и других факторов. Желчные протоки и желчный пузырь контрастировались введением 20—30 мл контраста с визуальным контролем его распространения по желчным путям на мониторе. После заполнения протоковой системы и желчного пузыря контрастным веществом производили от 1 до 3 рентгеновских снимков. После рентгенографии протоки промывались 0,5% раствором новокаина. По показаниям при признаках холангита в просвет холедоха вводился раствор антибиотика.

Диагноз после проведения РПХГ устанавливали на основании эндоскопических признаков заболевания, результатов канюляции БДС и продвижения катетера по желчным протокам, характера распространения контраста по протокам на экране монитора и по данным рентгенографии.

У большинства больных при ретроградной панкреатохолангиографии была установлена причина желтухи. У 305 (58,54%) больных были обнаружены камни в холедохе, у 58 (11,13%) — микрохоледохолитиаз, у 46 (8,83%) больных имелась стриктура холедоха, у 10 (1,92%) больных – опухоли холедоха, у 6 (1,15%) – аденома большого дуоденального соска, у 6 (1,15%) больных — опухоль поджелудочной железы у 2 (0,38%) диагностирован внутрипеченочный блок. У 88 (16,89%) больных при РПХГ причина желтухи не была установлена, а лишь был исключён механических характер желтухи.

После ПСТ конкременты из желчных протоков были удалены у 194 больных, у 196 больных камней в протоках не было обнаружено. У 126 больных камни из общего желчного протока не были извлечены. Причинами, не позволившими удалить камни из холедоха во время эндоскопии, были большие размеры конкрементов (103), прочная фиксация камней в желчных протоках (16) и другие причины (7).

Осложнения после РПХГ и ПСТ отмечены у 53 (14,52%) больных. Кровотечение из папиллотомного разреза возникло у 35 (9,59%) больных, после гемостаза у 4 больных оно рецидивировало после окончания исследования. При рецидиве кровотечения 1 пациент был оперирован. Острый панкреатит развился у 7 (1,92%) больных, перфорация холедоха произошла у 8 (2,19%) больных, перфорация ДПК — у 1 (0,27%) и папиллит у 1 (0,55%) больного.

Операции в последующем были сделаны у 150 (41,10%) больных. Им были выполнены холецистэктомия, которая у части больных сочеталась с холедохотомией, удалением конкрементов из холедоха, наложением холедоходуоденоанастомоза и различными вариантами дренирования желчных протоков. У 9 больных была наложена микрохолецистостома и 2 больных оперированы по поводу острого панкреатита.

Таким образом, наш опыт проведения ретроградной панкреатохолангиогафии и папиллосфинктеротомии подтверждает их высокую информативность и терапевтическую эффективность. Ретроградная панкреатохолангиография и УЗИ при камнях в холедохе в большинстве случаев позволяют установить причину желтухи, размеры, количество конкрементов и диаметр общего желчного протока.

Информативность РПХГ при холедохолитиазе оказалась выше, чем УЗИ.

При наличии камней в холедохе РПХГ должна завершаться папиллосфинктеротомией с извлечением камней из желчных протоков.

При РПХГ И ПСТ возможно возникновение тяжёлых осложнений. Для выполнения этих исследований необходимо наличие современного эндоскопического оборудования и инструментария, адекватного анестезиологического пособия, высококвалифицированных врачей-эндоскопистов и хирургов.

Статьи: Осложнения РХПГ

Полный текст статьи:

Панкреатит

Это наиболее часто встречающееся осложнение РХПГ — 1,3 % -1,8 % и до 5,4 % в группе эндоскопической ПСТ. В руководстве по осложнениям РХПГ представленным Американской Ассоциацией эндоскопии пищеварительного тракта панкреатиту, развившемуся в результате РХПГ, дается следующее определение «появление или усиление боли в животе и повышение амилазы сыворотки в 3 или более раза выше нормы в течение 24 после выполнения РХПГ и требующие, по крайней мере, 2х дневной госпитализации». Проспективное мультицентровое исследование, выполненное Freeman M.L., et.al., показало, что факторами независимыми факторами риска развития данного осложнения являются: панкреатит после РХПГ в анамнезе, баллонная дилатация сфинктера Одди, сложная и длительная канюляция, панкреатическая сфинктеротомия, более чем однократное введение контраста в панкреатический проток, подозрение на дисфункцию сфинктера Одди, женский пол, нормальный уровень билирубина и отсутствие хронического панкреатита. Нам этот список кажется слишком длинным и не во всем оправданным. Два других опубликованных исследования предлагают более короткий перечень факторов риска панкреатита: возраст моложе 60 лет, предварительная сфинктеротомия и оставленные камни желчных протоков и возраст моложе 70 лет, отсутствие дилатации желчевыводящих путей и введение контраста в панкреатический проток . Siegel J.H., в свою очередь сообщает, что предварительная сфинктеротомия наоборот ассоциирована с меньшим риском развития панкреатита чем стандартная методика ПСТ . По нашим данным факторами риска панкреатита являются женский пол, молодой возраст, многократная канюляция (с или без введения контраста) панкреатического протока и отсутствие дилатации желчевыводящих путей. Что касается предварительной ПСТ, то мы стараемся не выполнять ее у лиц с вышеперечисленными факторами риска и отсутствием желчной гипертензии.

Меры профилактики. Предложено несколько методик направленных на снижения числа случаев развития панкреатита после РХПГ. Это конечно технические моменты как: избегать повторных канюляций панкреатического протока с или без введения контраста, использовать смешанный ток с преобладанием резки при выполнении ПСТ, при проведении предварительной ПСТ проводить рассечение «через крышу», а не от устья БДС и фармакотерапия. Недавно опубликованное исследование, посвященное применению соматостатина при выполнении РХПГ, продемонстрировало его эффективность в снижении вероятности развития панкреатита . В этой работе соматостатин использовался либо в виде непрерывной 12 часовой инфузии (3 mg соматостатина на 500 мл физиологического раствора) начинающейся за 30 минут до проведения РХПГ, либо в виде болюсной внутривенной инъекции в момент канюляции БДС (3 ?g на килограмм веса). Процент развития панкреатита в обеих группах был 1,7 %, тогда как в группе плацебо он достигал 9,8 %. Опубликованное в журнале Gut работа китайских ученных посвященная применению соматостатина при терапевтической РХПГ продемонстрировала снижение риска развития панкреатита при болюсном его введении (250 ?g) . Хотя другое многоцентровое рандомизированное исследование не показала преимущество соматостатина и gabexate (ингибитор протеолитической активности) над плацебо в профилактике панкреатита . Мы в своей практике вводим соматостатин для профилактики развития панкреатита (250 ?g внутривенно болюсно) только у пациентов с факторами риска его развития. Аналог соматостатина октреотид вызывает спазм сфинктера Одди и применяться не должен.

Кровотечение

Клинически значимое кровотечение развивается, как правило, после терапевтических манипуляций на БДС, например папилосфинктеротомии. Общая частота данного осложнения варьирует от 1,13-0,76 % достигая 2 % в группе ПСТ . Клинически значимым может рассматриваться кровотечение с падением гемоглобина по крайней мере на 2 мг/децилитр или приводящее к необходимости гемотрасфузии. Источником кровотечения чаще всего является ветвь гастродуоденальной артерии. Фактором риска данного осложнения является маленькие размеры устья БДС и нарушение свертываемости крови . Кровотечение в начале выполнения ПСТ не должно предупреждать ее завершение и экстракцию конкреметов (если необходимо), так как сокращение тканей в области разреза и отек возникающий при манипуляции на соске приводят к сдавливанию сосуда и остановке кровотечения. В случае его продолжения можно обколоть источник раствором адреналина 1:1000.

Перфорация

Частота встречаемости 0,57-0,58 % и 0,3 %- 1,0 % в группе ПСТ и до 4 % при проведении предварительной ПСТ . Факторы риска — предварительное рассечение, интрамуральное введение контраста и состояние после резекции по Биллирот-II . Классифицируется на перфорацию проводником, преампулирную перфорацию и дуоденальную (отдаленную от соска) перфорацию . Первый и иногда второй вид перфорации может быть успешно пролечен путем активной аспирации в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, 3й вид чаще всего поздно диагностируется и требует оперативного лечения.

Холангит и другие инфекционные осложнения

Холангит встречается в 0,57 %-0,87 % случаев и 1,0 % в группе ПСТ . Факторами риска развития данного осложнения являются маленькие размеры устья БДС, механическая желтуха, стриктуры злокачественного характера, не обеспечение адекватного оттока желчи . Методом профилактики является применение антибиотиков. И хотя анализ не продемонстрировал преимуществ рутинного введения антибиотиков при РХПГ , их применение вполне оправдано у лиц с холангитом или факторами риска его развития . Должны применяться антибиотики покрывающие наиболее вероятную флору желчевыводящих путей — грамм отрицательные кишечные микроорганизмы, энтерококки и Pseudomonas. Важнейшую роль в профилактике инфекционных осложнений играет обеспечение стерильности используемых инструментов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *