Красной волчанке

Красная волчанка: что это за болезнь? Фото у женщин, симптомы, причины

Системная красная волчанка – это заболевание аутоиммунной системы, в результате которого нарушается деятельность систем и органов человеческого организма, что приводит к их разрушению.

Несмотря на то, что недуг не заразен, более 5 миллионов человек по всему миру страдает волчанкой, среди них известная актриса и певица Селена Гомес.

Больные люди вынуждены полностью изменить привычный образ жизни, регулярно посещать врача и постоянно принимать лекарственные препараты, потому что болезнь неизлечима.

Что это за болезнь?

Волчанка возникает как следствие гиперактивной деятельности иммунитета относительно собственных клеток. Свои ткани она воспринимает как чуждые ей и начинает бороться с ними, повреждая их.

В результате поражается определенный орган, система или весь организм. Спровоцировать развитие недуга может банальное переохлаждение организма, стресс, травмы, инфекции.


Рискуют приобрести недуг:

• беременные дамы и кормящие грудью мамы;
• молодежь в период гормональной встряски;
• люди, в роду у которых отмечались случаи волчанки;
• заядлые курильщики;
• любители спиртных напитков;
• больные, страдающие эндокринными заболеваниями, частыми ОРЗ и ОРВИ;
• дамы, злоупотребляющие приемом солнечных ванн и любительницы искусственного загара в солярии;
• люди, страдающие хроническими дерматитами.

Волчанка разделяется на типы:

• Дискоидная, поражающая лишь кожный покров. На лице образуется розово-красное пятно, напоминающее бабочку, с центром на переносице. Пятно имеет ярко выраженную отечность, оно плотное и покрыто мелкими чешуйками, при удалении которых развивается гиперкератоз и новые очаги заболевания.

Фото

• Красная глубокая. На теле проявляются отечные красно-синюшные пятна, суставы становятся болезненными, показатель СОЭ ускорен, развивается железодефицитная анемия.
• Центробежная эритема. Редко встречающаяся форма волчанки с минимальной отечностью розово-красных пятен на лице бабочкообразной формы. Отмечаются частые клинические проявления недуга даже при благоприятном исходе лечения.
• Системная красная. Наиболее распространенный вид недуга, поражающий, помимо кожи, суставы и органы. Сопровождается появлением отечных пятен на коже (лицо, шея, грудь), подъемом температуры, слабостью, мышечно-суставной болью. На ладонях и коже стоп появляются пузырьки, переходящие в язвы и эрозии. Течение недуга тяжелое, часто наблюдается летальный исход даже при квалифицированной терапевтической помощи.
Выделяются 3 формы заболевания:

Острая. Характерно резкое начало болезни с резким подъемом температуры. Возможна сыпь на теле, на носу и щеках цвет эпидермиса может измениться до синюшного (цианоз).

На протяжении 4-6 месяцев развивается полиартрит, воспаляются брюшинные оболочки, плевра, перикард, развивается пневмонит с поражением стенок альвеол в воздухоносной ткани легких, наблюдаются колебания психического и неврологического характера. Без соответствующей терапии больной человек живет не более 1,5-2 лет.

Подострая. Присутствуют общие симптомы СКВ, к ним присоединяется болезненность и сильная отечность суставов, фотодерматоз, чешуйчатые изъязвления на коже.

Отмечается:

• сильная приступообразная боль в голове;
• утомляемость;
• поражение сердечной мышцы;
• атрофия скелета;
• изменение цвета кончиков пальцев рук и ног, в большинстве случаев приводящее к их омертвению;
• увеличение лимфатических узлов;
• пневмония;
• нефрит (воспаление почек);
• сильное сокращение количества лейкоцитов и тромбоцитов в составе крови.

Хроническая. Продолжительное время больного мучает полиартрит, поражаются мелкие артерии. Присутствует иммунная патология крови, характеризующаяся возникновением кровоподтеков на коже даже при легком надавливании на нее, точечной сыпью, кровью в испражнениях, кровотечениями (маточными, носовыми).

Видео:

Код по МКБ-10

М32 Системная красная волчанка

• M32.0 Лекарственная СКВ
• M32.1 СКВ с поражением органов или систем
• M32.8 Другие формы СКВ
• M32.9 СКВ неуточненная

Причины возникновения

Конкретная причина развития недуга не выявлена, но среди вероятных и наиболее распространенных факторов, отмечаются:

• наследственная предрасположенность;
• заражение организма вирусом Эпштейна-Барра (наблюдается взаимосвязь вируса и волчанки);
• повышение уровня эстрогена (гормональный сбой);
• длительное пребывание под солнечными лучами или в солярии (искусственный и натуральный ультрафиолет провоцируют мутационные процессы и поражают соединительную ткань).

Симптомы

Красная волчанка симптомы и причины имеет достаточно размытые, характерные для многих недугов:

• скорая утомляемость при минимальной нагрузке;
• резкий скачок температуры;
• боль в мускулах, мышцах и суставах, их утренняя неподвижность;
• сильная диарея;
• сыпь на коже (красная, фиолетовая), пятна;
• нарушения психики;
• ухудшение памяти;
• повышенная чувствительность кожи к воздействию света (солнце, солярий);
• заболевания сердца;
• стремительная потеря веса;
• выпадение волос клочками;
• опухание лимфоузлов;
• воспаление в кровеносных сосудах кожи (васкулит);
• накапливание жидкости, провоцирующее заболевание почек, в результате из-за затрудненного оттока жидкости отекают ступни и ладони;
• анемия понижение количества гемоглобина, транспортирующего кислород.

Лечение

Заболевание необходимо лечить у врача-ревматолога. Обычно терапия включает препараты:

• противовоспалительные нестероидные средства;
• при высыпании преимущественно в области лица применяют противомалярийные препараты;
• при тяжелом течении используют глюкокортикостероиды внутрь (в больших дозах, но коротким курсом);
• при наличии большого количества антифосфолипидных тел используют варфарин под контролем особого параметра свертывающей системы крови.

При исчезновении признаков обострения дозу лекарств постепенно снижают и терапию прекращают. Но ремиссия при волчанке обычно непродолжительная, хотя при постоянном приеме лекарств эффект терапии довольно сильный.

Лечение средствами народной медицины малоэффективно, лекарственные травы рекомендуется использовать как дополнение к медикаментозной терапии. Они снижают активность воспалительного процесса, витаминизируют организм, предотвращают кровоточивость.

Рекомендуется использование отваров календулы, кровохлебки, чистотела, болиголова, крапивы, листьев брусники.

Своевременно диагностированная красная волчанка продолжительность жизни у пациента предполагает длительную и дальнейший прогноз благоприятный.

Смертность наблюдается лишь в случае поздней диагностики заболевания и присоединении к нему прочих недугов, вызывающих сбои в работе внутренних органов, вплоть до невозможности их восстановления.

Трудноизлечимое заболевание, возникающее практически на протяжении всей жизни. Можно сделать так, чтобы оно просто не пробуждалось. Проявление зависит от состояния иммунитета и от его реакции на различные негативные факторы.

Если смотреть в корень проблемы, получается, что нужно, в первую очередь, восстанавливать иммунитет и поддерживать его на высоком уровне. Следует учитывать, что люпус – это быстро развивающаяся болезнь, и времени зря терять нельзя.

Отчего же происходит заболевание? Это генетическая аномалия, которая ведет к проявлению сбоев в аутоиммунной системе, покраснению, раздражению и поверхностным воспалительным процессам тканей, реже – органов.

Интересен факт, что, по большей части, это женская болезнь, так как на десять заболевших женщин приходится только один мужчина. Средний возраст больных — 20–30 лет. Конечно, одной склонности к люпусу, обусловленной нарушенными генами, мало. Прогресс начинается обычно из-за вирусов, попавших в организм и нанесших вред иммунитету. Некоторые медицинские центры предполагают, что виной всему – нарушение в выработке половых гормонов. Но это только теория.

Симптомы

  1. Воспалительный процесс поражает суставы.
  2. Может появляться жар.
  3. Поверхностная сыпь.
  4. Общая слабость.
  5. Быстрое и неконтролируемое сжигание жировых тканей.
  6. Болезненность мускулатуры.
  7. Очень часто наблюдается артрит.
  8. Реже редеет волосяной покров.
  9. Очень ослабевают ногти.
  10. Кожа шелушиться, сильно высушивается.

Наиболее заметными являются воспаленные очаги на коже, иногда проявляющиеся сыпью. Розоватые или красные пятна возникают в верхней части тела (лицо, грудь, шея). Организм может реагировать появлением покраснения на свет солнца.

Опасность заболевания

Если вовремя не приступить к лечению болезни, могут быть поражены жизненно важные органы, а точнее их покровы (в глубину почти не поражаются). На последних стадиях наносится вред центральной нервной системе. У всех, в зависимости от силы организма и состояния иммунитета, болезнь прогрессирует с разной скоростью и остротой симптомов. Последняя стадия наступает, как правило, через два-пять лет. При сильном организме болезнь может выжидать и развиваться до десяти лет.

Народными средствами люпус, к сожалению, не лечится. Вдобавок, к медицинским препаратам можно употреблять здоровую натуральную пищу, закаливаться, каждое утро, делать простенькую физическую зарядку. Обязательно следует отказаться от вредных привычек. Опытный врач настаивает на лечении болезни сразу же после выявления ее в организме. Хороший эффект приносит посещения баз отдыха около моря, где воздух богат йодом. Это оказывает влияние на иммунитет посредством щитовидной железы.

Дискоидная красная волчанка – аутоиммунное поражение соединительной ткани 

Кожные формы красной волчанки в течение года встречаются в количестве 3 – 4-х случаев на 100 тыс. населения, из которых дискоидная форма красной волчанки составляет в среднем 75%. Она является дерматозом, относящимся к группе аутоиммунных заболеваний соединительной ткани (коллагенозы) и характеризующимся высыпаниями эритематозного типа, фолликулярным гиперкератозом и рубцовой атрофией.

Болезнь также называется эритематозом или рубцующимся эритематозом. Заболеваемость среди взрослого населения России составляет в среднем 1:100 тыс. Наиболее часто начало болезни отмечается в 20 – 40-летнем возрасте, причем женщины болеют чаще мужчин (1:3). Кто лечит эту форму красной волчанки?

Этиопатогенез и факторы риска

Точная причина развития заболевания не установлена. Основную роль играют аутоиммунные реакции на фоне наследственной предрасположенности, что подтверждается значительным числом случаев развития этой патологии у лиц, являющихся близкими родственниками.

Наиболее важными звеньями механизма развития патологии являются:

  • влияние ультрафиолетовых лучей;
  • формирование аутоантител;
  • развитие в организме реакций аутоиммунного типа;
  • расстройство регуляции функцией Т-лимфоцитарных клеток и особых разнородных, так называемых, антигенпрезентирующих дендритных клеток, выполняющих различные иммуннорегуляторные функции.

Факторами риска, или пусковыми факторами являются, преимущественно:

  1. Избыточное воздействие солнечных лучей.
  2. Прием лекарственных средств, провоцирующих развитие болезни, в том числе и способствующих повышению кожной чувствительности к ультрафиолетовому облучению — препараты тетрациклинового ряда, сульфаниламиды, фторхинолоны, нейролептики, тербинафин, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, противосудорожные средства, левуфлонамид и некоторые другие.
  3. Длительное воздействие низких температур и холодного ветра.
  4. Частое или/и длительное травмирование определенных участков кожи.
  5. Первый фототип кожи. Для половины людей с этим заболеванием характерна повышенная светочувствительность.
  6. Лекарственная непереносимость и аллергические реакции.
  7. Очаги хронической инфекции в организме.
  8. Изменение содержания в крови половых гормонов.
  9. Курение.

Таким образом, наиболее часто заболеванию подвержены лица, работающие на производстве с высокими температурными условиями труда, в сельском хозяйстве, строители, рыбаки, работники лесной промышленности, а также люди, проживающие в местностях с высокой влажностью и холодным климатом.

Самым серьезным пусковым фактором считаются ультрафиолетовые лучи, особенно если они сочетаются с другими факторами риска. Они являются причиной увеличения синтеза белков, которые ассоциированы с регулированием процессов запрограммированной гибели клеток.

У больных дискоидной красной волчанкой выявлены повышенная чувствительность к наведению (индукции) апоптоза и нарушение процессов выведения из тканей апоптотических телец (фрагменты разрушенных клеток), являющихся аутоантигенами. Это приводит к накоплению последних в коже, к развитию массивного аутоиммунного воспаления и разрушению кожных клеток.

В соответствии с современными представлениями механизм развития заболевания очень сложный. Он включает генетические, иммунные, метаболические, нейроэндокринные и экзогенные факторы.

При системной красной волчанке механизмы развития такие же, как и при дискоидной форме, однако у последней воспалительный процесс ограничивается только кожей, не распространяясь на внутренние органы, сосуды и суставы. Поэтому смертность при дискоидной красной волчанке, лечением которой занимаются дерматологи с привлечением консультативной помощи ревматологов, не наблюдалась, однако в 2-7% случаях встречается ее трансформация в системную красную волчанку, что возможно в связи с идентичностью их патогенеза. Лечение же системной формы патологии — это прерогатива ревматолога совместно с другими специалистами (кардиолог, нефролог, пульмонолог и др.).

Клиническая картина характеризуется появлением высыпаний в основном на открытых участках тела. Они локализуются, преимущественно, на лице, особенно в области скуловых зон, крыльев носа, щек, реже — лба и ушных раковин. Достаточно частая локализация, а иногда и единственная, особенно у женщин — волосистая часть головы в зоне волосяного роста. Кожные покровы шеи, плечевого пояса и верхних отделов передней и задней поверхностей грудной клетки поражаются значительно реже. Еще реже сыпь появляется на тыльной поверхности кистей, особенно в случаях их изолированного поражения, и других областях тела и особенно редко — на слизистой оболочке полости рта и глаз.

Выраженность симптоматики может быть неодинаковой, на что влияют характер и длительность патологического процесса. Хотя общепринятой классификации дискоидной красной волчанки не существует, однако федеральные клинические рекомендации по ведению больных этой патологией выделяют клинические формы:

  1. Ограниченную, при которой на кожных покровах могут быть от 1 до 3-х очагов.
  2. Распространенную, или диссеминированную — более 3-х очагов.

Ограниченная форма

В зависимости от характера течения патологического процесса выделяют три стадии развития ограниченной формы:

  1. Эритематозную.
  2. Инфильтративно-гиперкератотическую.
  3. Рубцово-атрофическую.

Эритематозная стадия

Первый клинический симптом — это розоватые или красно-розового цвета пятна (эритемы), не сопровождающиеся зудом. Их границы четкие, диаметр составляет от 5 до 10-20 мм. Они несколько возвышаются над поверхностью здоровой кожи.

Эритематозная стадия ограниченной формы дискоидной красной волчанки

Инфильтративно-гиперкератотическая стадия

Эритематозные пятна постепенно увеличиваются в диаметре, приобретают плотность и трансформируются в отечные бляшки, своей формой напоминающие диски. Этот процесс сопровождается фолликулярным гиперкератозом, в результате чего поверхность очагов покрывается многочисленными небольшими серовато-белыми чешуйками рогового эпителия и шелушится.

На обратной поверхности чешуек можно увидеть маленькие шипы (симптом «канцелярской кнопки» или «симптом дамского каблучка»), посредством которых чешуйки фиксируются в устьях сальных железок или волосяных фолликулов. Попытка насильственного удаления чешуек болезненна («симптом Бенье-Мещерского»), а после их удаления обнажается поверхность, похожая на лимонную корку или «гусиную кожу».

Очаги могут быть как одиночными, так и множественными. Бляшки нередко склонны к слиянию друг с другом с формированием крупных инфильтративно-эритематозных очагов значительных размеров.

Характерным симптомом также является «симптом Хачатуряна», который заключается в том, что поверхность кожи ушной раковины в области наружного слухового прохода напоминает наперсточную поверхность. Это происходит в результате образования в коже ушной раковины пробок, состоящих из сала и рогового эпителия.

Рубцово-атрофическая стадия

Развивается по мере уменьшения признаков воспаления, а также исчезновения инфильтрата и эритематозного пятна. В течение некоторого времени на границах зоны поражения возможно появление новых участков покраснения, инфильтрации и ороговения. В центральных же отделах формируется атрофический участок, на котором кожа становится значительно тоньше и легко собирается в складки. Наиболее быстро атрофические участки возникают на коже в области волосяного покрова.

В результате этих процессов в волчаночном очаге формируются следующие 3 зоны:

  • центральная, или зона рубцовой деформации;
  • зона фолликулярного гиперкератоза, расположенная вокруг центральной зоны;
  • периферические зоны гиперпигментации, депигментации или телеангиоэктазий.

Таким образом, типичные для дискоидной красной волчанки симптомы представляют собой триаду в виде:

  1. Эритемы.
  2. Фолликулярного гиперкератоза.
  3. Рубцовой атрофии кожи.

На особенности некоторых симптомов оказывает влияние расположение высыпаний. Так, например:

  • При локализации процесса на лице

Что наиболее характерно для этой патологии, типичным является симметричное расположение элементов сыпи в виде эритем, напоминающих ожог, поверхность которых покрыта большими плотными или мелкими тонкими чешуйками. Чаще всего очаги локализуются на коже носа и симметрично в области щек, напоминая «бабочку», тело которой расположено на носу, а распростертые ее крылья закрывают прилегающие участки щек.

  • На волосяной части головы

Еще одним проявлением болезни является внезапное выпадение волос. Начальные симптомы поражения волосистых отделов головы имеют сходство с признаками себорейной экземы. Отличие состоит в выраженности фолликулярного гиперкератоза. Как правило, размеры эритематозного очага увеличиваются, кожа его центральных отделов становится бледной, тонкой, блестящей. В периферической зоне сохраняются эритема с шелушащейся поверхностью. Затем формируются рубцовая атрофия и стойкая алопеция, оставляющая после себя рубец и способная перерождаться в плоскоклеточный рак кожи.

Проявление заболевания на волосяной части головы

  • В области кистей

Редко встречающаяся локализация заболевания представлена мелкими очагами овальной или округлой формы без шелушения и атрофии, имеющими красную окраску с цианотичным оттенком. В некоторых случаях центр очага западает, на этом участке кожи бывают телеангиоэктазии и атрофические явления. Изредка могут быть поражены ногти на руках. Они утрачивают блеск, становятся грязно-серыми или желтыми, утолщенными и ломкими. Рост пораженных ногтей прекращается, они деформируются и могут отторгаться.

  • На слизистых оболочках

Такая локализация не исключена, но встречающаяся крайне редко. Возможно поражение слизистых оболочек десен, языка, щек, твердого и мягкого неба. Очаги имеют вид резко отграниченных высыпаний красной или красновато-синюшной окраски. Они слегка возвышаются над здоровыми участками слизистой оболочки. Их белесоватая центральная зона, на которой находятся многочисленные телеангиоэктазии, беловато-нежные полосы и точки, атрофична и слегка западает. Очаги могут быть также представлены отечным ярким эритематозным элементом, склонным к образованию эрозии и изъязвлению. Больной жалуется на болезненность и жжение во время приема пищи. Высыпания на слизистой оболочке полости рта сочетаются, как правило, с кожными проявлениями. При поражении глаз развиваются конъюнктивит, кератит или блефарит с соответствующей симптоматикой.

  • Поражение красной каймы губ

Представлено вторичным гландулярным хейлитом, как правило, нижней губы. На ней появляются отечная эритема, гиперкератоз, трещины, обильные наслоения плотно сидящих чешуек или корочек. Очаг поражения нередко распространяется на слизистую оболочку и расположенные рядом кожные участки.

Поражение губ

Диссеминированная форма

Диссеминированная форма отличается от ограниченной большим числом эритематосквамозных очагов, которые появляются, преимущественно, на открытых участках кожных покровов, но нередко и на верхних отделах груди и спины.

Кроме того, возможна локализация элементов на разгибательной поверхности предплечий, тыльной поверхности кистей, в том числе и в области ногтевых валиков без распространения на зону межфаланговых суставов. Наряду с типичными эритемами могут быть пятна, которые имеют нечеткие и расплывчатые очертания и бурую или красную окраску, а также телеангиоэктазии.

Нередко больных распространенной формой дискоидной красной волчанки беспокоят повышенная температура тела, общая слабость и недомогание, болезненность в области суставов. Вероятность перехода этой формы в системную красную волчанку значительно возрастает.

Кроме описанной выше типичной формы заболевания и ее вариантов выделяют другие, редко встречающиеся формы:

  • Центробежную поверхностную эритему Биетта, которая встречается у 3% людей, страдающих дискоидной красной волчанкой, и у 75% — системной. Она отличается отсутствием или незначительной выраженностью рубцовой атрофии и гиперкератоза. Обычная локализация — средняя зона лица.
  • Глубокую красную волчанку Капоши — Ирганга — очаги представляют собой один или несколько безболезненных, резко отграниченных узлов диаметром 2-10 см, расположенных в подкожной клетчатке в области щек, лба, плеч, ягодиц, бедер. Кожа над узлами имеет нормальный или синюшно-красный цвет. Узлы в процессе регресса могут кальцифицироваться или оставлять после себя глубокие изменения атрофического характера.
  • Папиломатозную, или веррукозную, имеющую сходство с бородавчатым красным лишаем. Типичными для нее являются возвышающиеся над поверхностью кожи очаги роговых наслоений, имеющие вид бородавок и локализующиеся на коже кистей и волосистых отделов головы. Эта форма расценивается как начальная стадия рака.
  • Гиперкератотическую, очаги которой гипсовидные или имеющие сходство с кожным рогом. Эта форма очень близка к предыдущей и также рассматривается в качестве раковой трансформации.
  • Опухолевую, встречающуюся крайне редко и характеризующуюся слабо выраженным гиперкератозом, значительным возвышением над окружающей поверхностью отечных очагов красно-цианотичной окраски, на которых видны множественные рубцы.
  • Дисхромическую, при которой центральная зона очагов депигментирована, а периферическая — гиперпигментирована.
  • Пигментную, представленную пигментными пятнами с незначительно выраженным гиперкератозом.
  • Телеангиоэктатическую, также крайне редкую, которая проявляется только очагами сосудиков, расширенных в виде сеточки.

Кроме перечисленных редких форм, встречаются совсем редкие и казуистические, такие как туберкулоидная, геморрагическая, буллезная.

Диссеминированная форма заболевания

Как вылечить это заболевание? Особое значение для проведения эффективного лечения имеет правильная диагностика с учетом причин и всех нюансов развития патологического состояния.

Первичная диагностика основана на наружном осмотре. При этом учитываются не только характер очагов поражения, но и фототип кожных покровов, профессия больного, специфика и условия работы, сопутствующие заболевания, наличие в организме пациента очагов хронической инфекции и других заболеваний, прием лекарственных препаратов, наличие аллергических реакций, а также наличие заболеваний коллагенозами у близких родственников.

После этого проводятся общие и специальные лабораторные исследования. В общих анализах основные неспецифические изменения возможны в виде ложноположительной реакции Вассермана при диссеминированной форме заболевания, увеличения СОЭ, снижения числа тромбоцитов, увеличения нейтрофилов и эозинофилов при снижении общего количества лейкоцитов и лимфоцитов. В биохимических анализах крови возможно определение повышенного количества гамма-глобулинов, увеличение концентрации креатинина и мочевины, снижение комплемента. Однако эти исследования конкретной диагностической ценностью не обладают. Они позволяют судить лишь о тяжести заболевания и его переходе в системное.

К специальным лабораторным исследованиям, включенным в федеральные клинические рекомендации общества дерматологов и косметологов РФ, относятся определение наличия:

  • в сыворотке крови, так называемых, волчаночных клеток. Они характерны, в основном, для системной красной волчанки, но в 3-7% случаев выявляются у больных дискоидной красной волчанкой;
  • в сыворотке крови антинуклеарных антител и антител к компонентам ядер, что указывает на активность иммунных реакций. Несмотря на то, что исследование специфично для системной красной волчанки, антинуклеарные антитела обнаруживаются в среднем у 35% больных дискоидной красной волчанкой;
  • реакции иммуннофлуоресценции с биопсийным материалом (прямая) или с сывороткой крови (непрямая), позволяющие выявить комплексы антиген-антитело.

Достоверное подтверждение диагноза возможно посредством проведения гистологического исследования кожных биоптатов. При этом характерными признаками являются фолликулярный гиперкератоз, атрофические процессы в эпидермальном ростковом слое, отек с лимфоцитарным инфильтратом в области дермальных придатков и сосудов, дегенеративные процессы коллагеновых белков и некоторые другие.

Основная дифференциальная диагностика проводится с системной красной волчанкой, при которой отмечается отсутствие фолликулярного кератоза и незначительность атрофических процессов в очагах поражения. Кроме того, для системного заболевания характерны васкулиты, наличие артралгий, полисерозитов, поражения почек, эндокарда, центральной нервной системы и т. д.

Дифференциальную диагностику необходимо также проводить с дерматомиозитом, туберкулезной волчанкой, телеангиоэктатическим вариантом саркоидоза Бека, ограниченным псориазом, красным плоским лишаем, себорейным дерматитом, эозинофильной гранулемой лица, а также с фотодерматозами.

Лечение дискоидной красной волчанки

Многие люди любят применять нетрадиционные методы лечения, например, такие, как часто рекомендуемый в качестве наиболее эффективного средства настой на оливковом масле смеси череды и цветков фиалки. Однако следует отметить, что эффективность народных средств и методов крайне низкая. Применять их можно только дополнительно к основной терапии, назначенной врачом, и причем только по согласованию с последним. Кроме применения медикаментозной терапии, необходимо избегать прямого воздействия солнечных лучей, холодного ветра и низких температур воздуха.

Главными целями лечения являются:

  • остановка дальнейшего прогрессирования патологии;
  • ограничение или предотвращение процессов формирования рубцов.

Основой лечения являются топические глюкокортикостероидные препараты в виде крема, мази (при локализации очагов на теле) или лосьона (для волосистых отделов головы), а также системные антималярийные средства в качестве моно- или комбинированной терапии. В случаях резистентности к последним применяются ретиноиды, хотя из-за большого числа побочных эффектов и быстрого развития рецидива после отмены к оптимальным препаратам их не относят.

Из топических глюкокортикостероидов рекомендуется применять при локализации очагов:

  • на лице — средства низкой или средней активности. К ним относятся крем, мазь, гель или линимент флуоцинолона ацетонид ;
  • на туловище и конечностях — препараты со средней активностью. Таковыми являются мазь с триамцинолоном или мазь и крем с бетаметазоном;
  • на волосистых отделах головы и кистях — препараты, имеющие высокую активность (клобетазол в составе крема или мази).

В случае отсутствия эффекта возможно применение суспензии триамцинолона или раствора бетаметазона в виде инъекций в локализованные очаги. При отсутствии эффективности глюкокортикостероидов (препараты первой линии) назначаются средства второй линии, к которым относятся ингибиторы кальциневрина (мазь Такролимус и крем Пимекролимус).

Из противомалярийных препаратов для системной терапии применяются гидроксихлорохин и хлорохин в виде таблеток для приема внутрь. К препаратам второй линии, применяемым в целях проведения системной терапии, относятся ацитретин и изотретиноин в капсулах.

В комплексную терапию также рекомендовано включать антиоксиданты (витамиин “E”), ангиопротекторы и корректоры процессов микроциркуляции (пентоксифиллин в таблетках и никотиновая кислота в виде инъекций).

Лечение, как правило, осуществляется в амбулаторных условиях. При тяжелом и упорном течении дерматоза, а также в случае отсутствия эффектов от лечения дальнейшая терапия должна проводиться в специализированном стационаре.

Системная красная волчанка (СКВ)

Хроническое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризуется гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Женщины болеют в 6–10 раз чаще, чем мужчины. В 90 % случаев заболевание поражает молодых женщин репродуктивного возраста (20–40 лет), однако может развиваться как в детском, так и в пожилом возрасте у лиц обоих полов. Заболевание может начинаться с неспецифической симптоматики. Часто доминируют общие симптомы или симптомы в пределах поражения одной системы или органа. Течение с периодами обострений и ремиссий, у 10–40 % пациентов наблюдаются длительные (>1 года) ремиссии или периоды без обострений, однако у ≈70 % больных несмотря на достижение начальной ремиссии либо низкой активности заболевания, развиваются обострения. наверх

1. Общие симптомы: слабость и быстрая утомляемость, субфебрилитет или лихорадка, снижение массы тела.

2. Поражения кожи и слизистых оболочек:

1) острая кожная форма красной волчанки — у 60–80 % больных с СКВ; ограниченная форма — эритема на лице в виде бабочки (рис. 16.3-1), кроме щек и спинки носа изменения могут локализоваться на лбу, вокруг глаз, в области шеи, в зоне декольте, которые усиливаются под воздействием солнечного света; фотосенсибилизация обычно возникает в течение 24 ч после экспозиции, изменения длятся долго, могут принимать форму генерализованных (которые поражают другие открытые участки тела) эритематозных, пятнисто-папулезных изменений, или имитировать токсический эпидермальный некролиз; в активной фазе заболевания часто возникают эрозии слизистой оболочки ротовой полости или носа;

Рисунок 16.3-1. Системная красная волчанка — характерная эритема на лице в виде «бабочки»

2) подострая кожная форма красной волчанки (SCLE — subacute cutaneous lupus erythematosus) — у ≈20 % больных с СКВ изменения усиливаются или возникают под воздействием солнечного света, в виде кольцеобразных, часто выступающих над поверхностью кожи высыпаний с депигментацией в центре, или папулезных высыпаний с чешуйками (псориазоподобных), обычно на шее, плечах, грудной клетке; не оставляют рубцов, однако могут возникать нарушения пигментации и телеангиэктазии;

3) хроническая кожная форма красной волчанки (дискоидная волчанка) — чаще всего ограничена кожей, может развиваться у ≈25 % больных с СКВ; выявляется чаще всего на коже волосистой части головы, лица, шеи и ушных раковин, оставляет деформирующие рубцы;

4) другие неспецифические кожные изменения – в т. ч. облысение и истончение волос, склеромикседема, очаговая атрофия кожи, пустулезные высыпания;

5) васкулярные изменения — чаще всего возникают в результате васкулита и/или микротромбозов; синдром Рейно (у 15–40 % больных), сетчатое ливедо (livedo reticularis), язвы, некроз, крапивница, пальмарная эритема, телеангиэктазии ногтевых валиков, эритромелалгия, подногтевые микроинфаркты, узелки Ослера и пятна Джейнуэя.

3. Поражение опорно-двигательного аппарата: боль в суставах и/или мышцах (мигрирующая, главным образом, в суставах кистей и коленных суставах; у >2/3 больных), артрит и/или миозит (редко), тендинит и тендовагинит; без развития эрозивно-деструктивных изменений в суставах и образования деформаций (артропатия Жакку , геморрагический инсульт, многоочаговые изменения, тромбоз вен твердой мозговой оболочки), эпилептические припадки;

2) редко (1–5 %) — тяжелые нарушения когнитивных функций, депрессия, острые нарушения сознания и изменения в периферической нервной системе (поли- и мононейропатии, миастения, синдром Гийена-Барре, плексопатии);

3) очень редко (<1 %) — психотические симптомы, миелопатии, хорея, нейропатии черепно-мозговых нервов, в т. ч. воспаление и ишемическая нейропатия зрительного нерва, асептический менингит. Подобные нарушения могут быть обусловлены развитием антифосфолипидного синдрома, побочными эффектами применяемых ЛС (преимущественно ГКС).

8. Гематологические нарушения: спленомегалия, лимфаденопатия (у ≈50 % больных; обычно шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов). При пальпации лимфоузлы преимущественно мягкие, безболезненные, неспаянные, до нескольких сантиметров в диаметре. Характерно развитие гемолитической анемии с ретикулоцитозом, лейкопении, лимфопении и тромбоцитопении. Нередко развивается вторичная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

9. Поражение ЖКТ: нарушение глотания (редко, обычно вследствие нарушений моторики пищевода), гепатомегалия (у ≈1/2 больных; может быть проявлением аутоиммунного гепатита), может развиться асептический перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов, сосудов поджелудочной железы.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования

1) анализ крови — ускорение СОЭ, уровень СРБ часто в норме или незначительно повышен. Повышение СРБ наблюдается при высокой активности СКВ с серозитом. В остальных случаях повышение СРБ связано с инфекционным процессом. Часто выявляется нормохромная анемия (анемия хронического воспаления), реже — гемолитическая анемия с положительным тестом Кумбса; лейкопения (у 15–20 % больных) и лимфопения <1500/мл (лейкоцитоз является, как правило, результатом инфекции или приема ГКС в высоких дозах); тромбоцитопения (проявление иммунологических нарушений при СКВ и вторичном АФС; панцитопения при синдроме активации макрофагов (редко) — вторичная при инфекции, новообразовании или активной СКВ; нарушения гемостаза — связанные с наличием антител к факторам свертывания или антифосфолипидных антител; повышенная концентрация креатинина и мочевины в сыворотке (при волчаночной нефропатии); гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия; повышенная активность трансаминаз в сыворотке крови.

2) анализ мочи — протеинурия (у 95 % больных с волчаночной нефропатией; может быть нефротического характера), в осадке мочи определяются измененные эритроциты, лейкоциты, эритроцитарные, лейкоцитарные и зернистые цилиндры (т. н. активный осадок), гематурия (редко);

3) иммунологические исследования — аутоантитела ANA и аФЛ (специфичность антител анти-нДНК и анти-Sm для СКВ 95–97 %). Выявление специфических антител ассоциируется с более частым развитием изменений в определённых органах, напр. анти-нДНК — волчаночная нефропатия, анти-РНП — миозит, анти-Sm — поражение ЦНС и волчаночная нефропатия, анти-Ro — лимфопения, лимфаденопатия, SCLE, синдром Шегрена; характерно выявление антител к нуклеосомам, антирибосомальных антител (антирRib-P), анти-Ku-антител или анти-PCNA; положительных неспецифических реакций на сифилис (у 1/3 больных), связанных с наличием аФЛ); сниженной концентрации компонента С3 или С4 комплемента. При лекарственно-индуцированной СКВ выявляются антигистоновые антитела (>95 %) и (реже) анти-дДНК.

2. Исследование кожно-мышечного биоптата: при иммунофлюоресцентном исследовании биоптата из зоны с эритематозными кожными изменениями и из зон без видимых патологических изменений выявляются скопления иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента в виде полоски на границе дермы и эпидермиса, хотя они могут определяться при других заболеваниях кожи и даже у 20 % здоровых лиц. Биопсия почки показана большинству больных с волчаночной нефропатией — позволяет определить морфологический класс гломерулонефрита, а также признаки активности и хронизации патологического процесса в почках, что играет важную роль в выборе тактики лечения и оценке прогноза.

3. Другие: визуализирующие исследования с целью выявления изменений в органах (в зависимости от клинической картины), исследование ликвора, ЭЭГ, нервной и мышечной проводимости, нейропсихологическое обследование (у отдельных больных с нейропсихиатрическими проявлениями церебрального васкулита).

Диагностические критерии

Диагноз ставится на основе типичных клинических симптомов и результатов дополнительных обследований. Отсутствие ANA свидетельствует против диагноза СКВ (положительны у >90 % больных СКВ), а наличие антител анти-нДНК или анти-Sm обычно подтверждает диагноз. В клинической практике часто применяют классификационные критерии ACR →табл. 16.3-1.

Таблица 16.3-1. Классификационные критерии СКВ согласно ACR

Симптом

Описание/определение

эритема на лице

фиксированная плоская или слегка возвышающаяся над поверхностью кожи эритема, расположенная на щеках и спинке носа, не выходящая за пределы назолабиальных складок

дискоидная эритема

эритематозные изменения, несколько возвышающиеся над поверхностью кожи, с явлениями ороговения, десквамации и закупоркой фолликулов; в последующем могут появляться атрофические рубцы

фотосенсибилизация

высыпания вследствие нетипичной реакции на инсоляцию, выявленные врачом или указанные больным

язвы в ротовой полости

язвы в ротовой полости или горле, обычно безболезненные, выявленные врачом

артрит без узур

поражение ≥2 периферических суставов, характеризующееся болезненностью, отеком или экссудатом

плеврит или перикардит

плеврит (плевральная боль в анамнезе или шум трения плевры, диагностированный врачом, или экссудат в плевральной полости) или перикардит (задокументированный на основании изменений на ЭКГ или шума трения перикарда, или наличия экссудата в перикарде, выявленного при эхокардиографическом исследовании)

изменения в почках

персистирующая протеинурия >0,5 г/сутки или >3+, если не проведено количественной оценки, или имеются цилиндры в моче (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, эпителиальные или смешанные)

изменения в нервной системе

эпилептические припадки или психические нарушения, не связанные с ЛС, метаболическими (напр., уремия, кетоацидоз) или электролитными нарушениями

гематологические нарушения

гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или

лейкопения <4000/мкл, обнаруженная ≥2-кратно, или

лимфопения <1500/мкл, обнаруженная ≥2-кратно, или

тромбоцитопения <100000/мкл без приема ЛС, которые могли бы ее вызвать

иммунологические нарушения

антитела анти-ДНК или анти-Sm, или антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые класса IgM или IgG, или волчаночный антикоагулянт, или ложноположительный результат реакции Вассермана/VDRL теста, который сохраняется в течение ≥6 мес., подтвержденный тестом иммобилизации трепонем)

наличие антиядерных антител

патологический уровень титра антиядерных антител в исследовании методом непрямой иммунофлюоресценции или другим соответствующим методом в период времени, когда больной не принимал ЛС, которые могли бы привести к их образованию

Для достоверного диагноза СКВ необходимо наличие ≥4 критериев.

Дифференциальная диагностика

Смешанное и недифференцированное заболевание соединительной ткани, синдром Шегрена, ранний РА, системный васкулит, АФС; лекарственно-индуцированная СКВ, (причины →табл. 16.3-2); фибромиалгия с наличием ANA, пролиферативные заболевания системы крови (особенно лимфомы), первичная тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная анемия, инфекции. Эритему на лице иногда следует дифференцировать с розацеа, себорейным дерматитом, фотодерматозами, дерматомиозитом. Симптомы, дифференцирующие системные заболевания соединительной ткани →разд. 16.3. Состояния, при которых могут выявляться аутоантитела →табл. 16.3-2.

Таблица 16.3-2. Патологические и некоторые физиологические состояния, которые могут протекать с наличием аутоантител

Патологические состояния

Примеры

системные заболевания соединительной ткани

СКВ, ССД, синдром Шегрена, ДМ/ПМ, ССТЗ, системный васкулит, АФС, РА

реакции после приема ЛС (в т. ч. лекарственной СКВ)

хлорпромазин, метилдопа, гидралазин, пропилтиоурацил, прокаинамид, изониазид, миноциклин, D-пеницилламин, хинидин, сульфаниламиды, нитрофурантоин, ацебутолол

хронические заболевания печени

хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз, алкогольный гепатит

хронические заболевания легких

идиопатический фиброз легких, асбестоз, первичная легочная гипертензия

хронические инфекции

вызванные туберкулезной палочкой, грамотрицательными палочками

новообразования

лимфомы, лейкемии, меланома, солидные опухоли яичников, рак молочной железы, легких, почки и др.

заболевания системы крови

идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия

здоровые лица

чаще у женщин во время беременности, в пожилом возрасте

другие

СД, болезнь Грейвса и Базедова, рассеянный склероз, подострый инфекционный эндокардит, почечная недостаточность, состояние после трансплантации органов

ЛЕЧЕНИЕ

Общие указания наверх

Первоочередной целью является продление жизни, предотвращение повреждений органов и улучшение качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), которое может быть достигнуто путем контроля активности болезни и минимизацией сопутствующих заболеваний и медикаментозной токсичности. наверх

2. Различают лечение, индуцирующее ремиссию, или — если ремиссия не достижима — наименьшую активность заболевания (см. Мониторинг), а также поддерживающее лечение, которое направлено на предотвращение рецидивов болезни.

3. ЛС: основными ЛС являются ГКС. Одновременное применение других иммуномодулирующих и иммуносупрессивных ЛС позволяет уменьшить дозу ГКС и повышает эффективность лечения. Следует стремиться к применению ГКС в минимально эффективных дозах или, если это возможно, полностью отменять ГКС. Подбор ЛС и их доз зависит от органных поражений, доминирующих в клинической картине, и активности болезни:

1) низкая активность → не применяется индукционная терапия; ГКС (в пересчете на преднизон) 0,1–0,2 мг/кг/сут. в комбинации с антималярийным ЛС (напр., хлорохин п/о 250–500 мг/сут или гидроксихлорохин п/о 200–400 мг/сут); в случае длительной ремиссии рассмотрите возможность постепенной отмены ГКС и продолжение терапии антималярийным препаратом;

2) средняя активность → ГКС (в пересчете на преднизон) изначально 0,2–0,5 мг/кг/сут в комбинации с иммуносупрессивным ЛС (выбранным в зависимости от доминирующей клинической манифестации →см. ниже);

3) высокая активность, в том числе тяжелые обострения (напр., васкулиты, тяжелые генерализованные кожные изменения ), полисерозит, миокардит, альвеолярное кровотечение или интерстициальная пневмония, тяжелая волчаночная нефропатия, тяжелые гематологические нарушения, выраженные симптомы со стороны ЦНС, острые периферические нейропатии

а) ГКС 1–2 мг/кг/сут п/о или в/в (в пересчете на преднизон) или

б) ГКС, чаще всего метилпреднизолон в/в 500–1000 мг/сут. в течение 3–5 дней, в дальнейшем преднизон, преднизолон или метилпреднизолон п/о 1–1,5 мг/кг/сут.

После достижения клинического эффекта и снижения активности болезни дозу ГКС следует постепенно уменьшать на ≈10 % в нед. После достижения дозы 30 мг/сут. редукция составляет 2,5 мг/нед., а при дозе 10 мг/сут — 1 мг/нед., до минимальной, контролирующей симптоматику дозы. Во многих случаях (прежде всего у больных с поражением почек и ЦНС) одновременно начинают лечение циклофосфамидом, который, после достижения ремиссии, можно заменить другим иммуносупрессивным препаратом (напр. азатиоприном, циклоспорином, мофетилом микофенолата ). У больных с сохраняющейся высокой активностью заболевания, несмотря на стандартное лечение (однако без тяжелой волчаночной нефропатии и поражения ЦНС), можно применить белимумаб.

4. Профилактика обострений:

1) избегать пребывания под прямыми солнечными лучами;

2) избегать приёма ЛС, вызывающих лекарственно-индуцированную СКВ;

3) применение антималярийных ЛС.

5. Дополнительные мероприятия:

1) профилактика остеопороза →разд. 16.16;

2) борьба с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний;

3) профилактические прививки (только в период ремиссии) проводятся против гриппа и пневмококков; другие прививки — в зависимости от индивидуальной оценки риска; противопоказано применение вакцин, содержащих живые микроорганизмы;

4) женщин репродуктивного возраста, принимающих иммуносупрессивные ЛС, следует информировать о необходимости эффективной контрацепции (противопоказанием к гормональной контрацепции является наличие аФЛ/АФС);

5) у больных с персистирующим высоким титром аФЛ показано назначение антитромбоцитарных препаратов и/или гидроксихлорохина, либо хлорохина;

6) в случае повышенного риска флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей необходимо примените НМГ в профилактических дозах →табл. 2.33-2.

Лечение кожных изменений

1. Избегать пребывания под прямыми солнечными лучами:

защитная одежда, кремы с солнцезащитным фильтром SPF ≥15.

2. Местное лечение: мази и кремы с содержанием ГКС (в течение короткого времени — производные фтора вызывают атрофию кожи) или ингибитор кальциневрина (напр. 0,1 % такролимус).

3. Общесистемное лечения: антималярийные ЛС, напр., хлорохин п/о 250 мг 2 × в день, поддерживающая доза 250 мг/сут; в резистентных случаях показано назначение метотрексата (начальная доза составляет 10 мг 1 раз в нед., при необходимости доза может быть увеличена до 20–25 мг в неделю для в/м или п/к применения в комбинации с фолиевой кислотой 5 мг в неделю, кроме дня применения МТ), ретиноиды (напр., изотретиноин изначально 0,5 мг/кг 2 × в день, в дальнейшем 0,25–0,5 мг/кг 1 × в день; внимание: тератогенный препарат); возможно применение других ЛС — ММФ, азатиоприна, ВВИГ, биологических ЛС (напр. ритуксимаб).

Лечение гематологических изменений

1. Аутоиммунная гемолитическая анемия и иммунная тромбоцитопения:

обычно хорошо реагируют на лечение ГКС. Эффективными считаются такие иммуносупрессивные препараты, как азатиоприн, ММФ, циклоспорин, циклофосфамид, ВВИГ, ритуксимаб. В резистентных случаях проводится спленэктомия.

2. Лейкопения: обычно хорошо реагирует на ГКС. При медикаментозной нейтропении уменьшите дозу или отмените цитотоксический препарат, a в случае агранулоцитоза <500/мкл назначьте гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF). При лимфопении следует рассмотреть возможность профилактики инфекции P. jiroveci (ко-тримоксазол).

3. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура →разд. 15.19.3.1.

4. Синдром активации макрофагов →Особые случаи.

Лечение артралгии, артрита и миозита

Следует применять НПВП, ГКС (очень эффективны, напр., преднизон до 15 мг/сут. п/о), хлорохин (→см. выше) или метотрексат (10–20 мг 1 × в нед., с фолиевой кислотой).

Лечение серозита

Следует применять НПВП или ГКС (обычно преднизон ≈15 мг/сут.). Эффективны также антималярийные ЛС, метотрексат, азатиоприн.

Лечение волчаночной нефропатии

В каждом случае устраняйте факторы, которые ускоряют прогрессирование нефропатии, и осуществляйте профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

2. У больных с протеинурией >0,5 г/сут. следует применить иАПФ/АРА. Тактика при нефротическом синдроме →разд. 14.3.4.

3. Иммуносупрессивное лечение: у всех больных с волчаночной нефропатией, в т. ч. в фазе ремиссии, рекомендуется гидроксихлорохин 200–400 мг/сут (можно применить хлорохин 250–500 мг/сут). Алгоритм зависит от класса волчаночного гломерулонефрита (классификация ISN/RPS): I — минимальные мезангиальные изменения; II — мезангиальные пролиферативные изменения с отложениями в мезангии; III — очаговые пролиферативные изменения в клубочках; IV — диффузные (≥50 % клубочков) пролиферативные изменения; V — мембранозный гломерулонефрит; VI — запущенный гломерулосклероз:

1) класс I (отсутствуют клинические симптомы нефропатии) → иммуносупрессивное лечение необходимо только в случае показаний, связанных с поражением других органов и систем при СКВ;

2) класс II: протеинурия <1 г/л → без иммуносупрессивного лечения; протеинурия >1 г/л → обычно преднизон и, возможно, другие иммуносупрессивные ЛС, в зависимости от клинического прогрессирования болезни; нефротическая протеинурия → ГКС или ингибитор кальциневрина (как при субмикроскопическом гломерулонефрите у взрослых); обязательным является тщательный мониторинг с целью оценки прогрессирования заболевания, а также показаний к контрольной биопсии почки;

3) класс III и IV → необходима интенсивная иммуносупрессивная терапия (ГКС + циклофосфамид или ММФ), учитывая плохой прогноз и прогрессирование до терминальной почечной недостаточности;

4) класс V (прогноз в целом хороший) → при устойчивой нефротической протеинурии применяют ГКС с иммуносупрессивными ЛС (циклофосфамид, ингибитор кальциневрина или с ММФ);

5) класс VI → без иммуносупрессивного лечения; подготовка к почечно-заместительной терапии; при терминальной почечной недостаточности лечением выбора является трансплантация почки (возможно у пациентов, у которых активность болезни не обнаруживается в течение ≥6 мес.).

4. Этапы лечения пролиферативной гломерулопатии (класс III и IV)

1) индукция ремиссии острой фазы заболевания (3–6 мес.):

a) ГКС — метилпреднизолон в/в 500–750 мг в течение 3 последующих дней, затем преднизон п/о 0,5 мг/кг/сут в течение 4 нед., затем постепенное снижение в течение 4–6 мес. до поддерживающей дозы <10 мг/сут, а также

б) циклофосфамид 0,5 г во в/в инфузии каждые 2 нед. в течение 3 мес. или ММФ п/о 2–3 г/сут (или микофеноловая кислота 2160 мг/сут) в течение 6 мес. (в случае прогрессирования болезни в первые 3 мес. индукционного лечения следует изменить лечение на альтернативное — циклофосфамид на ММФ или наоборот);

в) в случае острой почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа, или явными симптомами васкулита, дополнением терапии может быть плазмаферез (ежедневно в течение 7 дней с обменом 4 л плазмы при каждой процедуре);

г) в резистентных случаях показано применение ритуксимаб или ВВИГ.

Критерии эффективности лечения:

а) полная ремиссия — уменьшение протеинурии до <0,5 г/сут. и снижение уровня креатинина до исходных значений;

б) частичная ремиссия — стабилизация или уменьшение уровня креатинина (без возврата к исходному показателю, который был до заболевания) и уменьшение протеинурии на ≥50 %. Отсутствие полной ремиссии через 12 мес. лечения обычно является показанием к повторной биопсии почки. Увеличение протеинурии или креатинина при уменьшении доз ЛС является показанием к повторному их увеличению до доз, которые обеспечивали контроль заболевания.

Лечение нейропсихиатрической волчанки

1. ГКС и другие иммуносупрессивные ЛС (обычно циклофосфамид) применяйте только тогда, когда манифестация нейропсихиатрической волчанки является следствием иммунного процесса (обычно сопровождается высокой общесистемной активностью СКВ); всегда необходимо исключить инфекцию, влияние ЛС и метаболические нарушения.

2. Если симптомы нейропсихиатрической волчанки связаны с аФЛ, следует применить антитромбоцитарные ЛС и/или антикоагулянты →разд. 16.4.

3. Дополнительно применяйте симптоматическое лечение (напр., противосудорожные ЛС, антидепрессанты) и устраняйте факторы, ухудшающие течение СКВ (напр., артериальную гипертензию, метаболические нарушения, инфекцию).

Лечение лекарственно-индуцированной СКВ

1. Отмена ЛС, которое вызвало симптомы, в большинстве случаев приводит к исчезновению симптомов в течение нескольких дней.

2. Редко необходимо применение НПВП и хлорохина.

3. ГКС: в основном с целью контроля серозита.

4. Больные с волчанкой, вызванной применением гидралазина, часто нуждаются в назначении иммуносупрессивной терапии.

МОНИТОРИНГ

При достижении полной ремиссии, без органных поражений и сопутствующих заболеваний, рекомендуются контрольные осмотры врача каждые 6–12 мес., в остальных случаях — каждые 2–3 мес. наверх

2. Для оценки активности СКВ и диагностики обострений следует проанализировать в динамике: появление новых клинических симптомов (усиление и тип кожных изменений, артрит, серозит, неврологические симптомы или симптомы психоза), лабораторные показатели (общий анализ крови, концентрация креатинина и альбумина в сыворотке, протеинурия, осадок мочи, концентрации компонентов С3 и С4 комплемента, титр антител анти-С1q и анти-нДНК в сыворотке) и показатели общей активности болезни (напр., SLEDAI).

3. Перед беременностью, оперативным вмешательством или лечением эстрогенами необходимо определить уровень аФЛ.

4. В зависимости от индивидуального риска, особенно перед интенсивным иммуносупрессивным лечением, необходимо обследовать пациента на предмет инфицирования HBV, HCV, ЦМВ (CMV) и туберкулезной палочкой.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ наверх

Синдром активации макрофагов (САМ)

Одна из приобретенных форм гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ ) →разд. 15.16, которая возникает при ревматических заболеваниях, чаще всего при генерализованной форме ювенильного идиопатического артрита, а у взрослых при СКВ. Заключается в чрезмерной и пролонгированной активности макрофагов и Т-лимфоцитов (главным образом CD8+), что приводит к неконтролируемой воспалительной реакции. Клиника: лихорадка (часто высокая), гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия, неврологические симптомы.

Существуют критерии для диагностики ГЛГ , однако их чувствительность и специфичность не определена у пациентов с СКВ. Требуется дифференциальная диагностика с другими формами ГЛГ , вызванными, напр., инфекцией или злокачественной опухолью, а также сепсисом и обострением СКВ.

В лечении применяют ГКС в высоких дозах (эффективность ≈50 %), а в случае стероидорезистентности циклоспорин, циклофосфамид или такролимус (80 % ремиссий). Если состояние больного ухудшается, начинают лечение этопозидом с дексаметазоном и циклоспорином. Плохими прогностическими факторами являются инфекция и повышение уровня СРБ >50 мг/л.

Беременность

СКВ не влияет на фертильность, однако представляет угрозу для протекания беременности, а также для состояния здоровья матери и новорожденного. Рекомендуется отложить беременность до момента достижения ремиссии болезни. Акушерская патология и развитие преэклампсии связаны, в основном, с присутствием АФЛ и волчаночной нефропатией. Беременность может повысить активность СКВ, однако рецидивы обычно протекают в легкой форме. Не следует ни прерывать поддерживающую терапию, ни уменьшать дозы иммуносупрессивных ЛС. У беременных считается допустимым применение ГКС (преднизон <15 мг/с), азатиоприна, хлорохина, циклоспорина (нельзя применять циклофосфамид, МТ и ММФ) и ацетилсалициловой кислоты в низких дозах. НПВП можно применять в I и II триместре беременности (не применяйте селективных ингибиторов ЦОГ2). Биологические БМАРП (в т. ч. ритуксимаб, тоцилизумаб и белимумаб) необходимо отменить перед запланированной беременностью, учитывая недостаточные данные относительно их безопасности, если только ни один из препаратов, считающихся безопасными, не обеспечивает надлежащего контроля симптомов заболевания. В перинатальном периоде может потребоваться увеличение дозы ГКС. Наличие антител анти-Ro и анти-La у матери может вызвать неонатальную волчанку (у 3 % беременностей) и быть причиной врожденной полной поперечной блокады сердца у плода — необходим мониторинг в процессе беременности.

Во время кормления грудью, при отсутствии противопоказаний со стороны ребенка, можно продолжать лечение гидроксихлорохином, хлорохином, азатиоприном, циклоспорином, преднизоном (при дозе >50 мг кормить через >4 ч после приема препарата), иммуноглобулинами, такролимусом, неселективными НПВП и целекоксибом. Не применяйте МТ, ММФ, циклофосфамид и ингибиторы ЦОГ2, кроме целекоксиба.

Хирургические вмешательства

Перед операцией следует оценить активность болезни, поскольку операция может обострить ее течение. Рекомендуется предварительно достичь ремиссии, если отсрочка операции не представляет угрозы для жизни больного. Максимально быстрого улучшения можно достичь применением ГКС в высоких дозах.

ПРОГНОЗ

Наиболее частые причины смерти в раннем периоде заболевания: инфекции и тяжелые изменения в органах (поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, острая волчаночная пневмония, тяжелая нефропатия), в более позднем периоде: осложнения лечения (инфекции) и последствия ускоренного атеросклероза, тромбоз. Прогрессирование органных поражений во многом зависит от появления артериальной гипертензии и применения ГКС; положительно влияет гидроксихлорохин. При адекватном диагнозе и лечении 10 летняя выживаемость ≈80 % больных, a 20 лет — 65 %. У более половины больных развиваются необратимые поражения органов. Ухудшает прогноз формирование люпус-нефрита; несмотря на лечение, у 20 % больных развивается терминальная почечная недостаточность. Рецидивы СКВ в трансплантированной почке возникают исключительно редко (2 %). наверх × Закрыть

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *