Лечение дифтерии

Противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерии.

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 9

В эпидемическом очаге дифтерии с единичным или групповым случаем заболевания проводятся :эпидемиологическое расследование с установлением причинно-следственной связи формирования очага; комплекс санитарно-профилактических (противоэпидемических мероприятий), направленных на локализацию и ликвидацию очага.

Эпидемиологическое расследование и организацию комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий начинаются немедленно при получении экстренного извещения о подозрении на дифтерию.

Органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводится эпидемиологическое расследование очагов с единичным заболеванием и очагов с групповой заболеваемостью с установлением причинно-следственной связи, а также санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. По результатам эпидемиологического расследования очагов с единичным случаем заполняется карта эпидемиологического обследования очага установленной формы, с групповой заболеваемостью — составляется акт эпидемиологического расследования с указанием эпидемиологического диагноза и причинно-следственной связи формирования очага дифтерии.

В соответствии с эпидемиологическим диагнозом (предварительным на этапе расследования и окончательным) проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с целью локализации и ликвидации очага дифтерии.

Комплекс мероприятий включает:

— установление круга лиц, подвергшихся риску заражения;

— активное выявление больных методом опроса, осмотра; подворных (поквартирных) обходов;

— медицинское наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения;

— взятие материала от больных и лиц, подозрительных на заболевание для исследований;

— проведение текущей и заключительной (после госпитализации источника инфекции) дезинфекции .

За лицами, общавшимися с больным дифтерией, с подозрением на это заболевание, носителем токсигенных коринебактерии дифтерии устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки, носа, кожи и термометрией в течение 7 дней от момента изоляции источника инфекции с регистрацией данных наблюдения в медицинской документации.

В течение первых 3 дней с момента изоляции больного организуется осмотр контактных лиц врачом-отоларингологом.

В течение 48 часов с момента установления диагноза дифтерии (или подозрения на это заболевание, или носительства токсигенных коринебактерии дифтерии) проводится бактериологическое обследование лиц, бывших с ними в контакте. В случае выявления токсигенных коринебактерии дифтерии у контактных лиц, бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления возбудителя дифтерии в этом очаге.

В очаге дифтерии необходимо проведение профилактических прививок. Профилактическим прививкам подлежат:

— не привитые против дифтерии лица;

— дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации;

— взрослые лица, у которых согласно медицинской документации с момента последней прививки прошло 10 и более лет;

— лица, у которых при серологическом обследовании не обнаружены защитные титры дифтерийных антител (1:20 и более).

В детских дошкольных образовательных организациях, школах, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных организациях наблюдение за контактными лицами, бактериологическое, серологическое (по показаниям) обследование и проведение профилактических прививок возлагаются на врача и медицинскую сестру этих организаций. При отсутствии медицинских работников в этих организациях эта работа возлагается на медицинскую организацию.

Дезинфекционные мероприятия при дифтерии.

1. Текущая дезинфекция организуется медицинским работником и проводится в очаге инфекционного заболевания на дому членами семьи:

— до госпитализации больного,

— при лечении на дому до выздоровления,

— у бактерионосителей до полной санации.

Текущая дезинфекция объектов проводится с применением дезинфицирующих средств, зарегистрированных и разрешенных к применению в Российской Федерации в установленном порядке, имеющих декларацию соответствия и инструкцию по применению по режимам, рекомендованным для обеззараживания при бактериальных инфекциях. Запрещается вынос вещей из очага дифтерии до их обеззараживания. Лица, ухаживающие за больным, должны проводить гигиеническую обработку рук кожными антисептиками, зарегистрированными и разрешенными в Российской Федерации в установленном порядке, имеющими декларацию соответствия и инструкцию по применению.

Для обеззараживания объектов при текущей дезинфекции в очаге применяют физические методы и химические дезинфицирующие средства IV класса опасности, разрешенные для применения без средств защиты в присутствии людей, зарегистрированные в Российской Федерации в установленном порядке, имеющие декларацию соответствия и инструкцию по применению.

При проведении текущей дезинфекции в очаге дифтерии на дому, обязателен ее контроль со стороны специалистов дезинфекционного профиля на предмет правильности приготовления дезинфицирующих растворов и применения соответствующих методов обеззараживания.

Заключительная дезинфекция проводится после госпитализации больного или носителя из очага с целью обеззараживания всех объектов, контаминированных возбудителем.

Обеззараживанию при заключительной дезинфекции подлежат помещения, в которых находился больной, посуда, остатки пищи, белье нательное и постельное, предметы обстановки в комнате больного, с которыми он контактировал, пол, стены, двери в местах общего пользования, ванны, раковины, унитазы, уборочный материал. Одежда и постельные принадлежности при дифтерии подвергают обязательной камерной дезинфекции.

В детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах, летних оздоровительных лагерях, учреждениях закрытого типа и др. при полной изоляции помещения, занимаемого группой, где выявлен случай заболевания дифтерией, заключительную дезинфекцию проводят только в этом помещении.

В случае неполной изоляции помещения — заключительной дезинфекции подлежат все места общего использования, а в помещениях другой группы — по эпидемиологическим показаниям.

При возникновении заболевания дифтерией в лечебно-профилактических организациях, больного дифтерией изолируют в отдельное помещение, в котором, до перевода больного в инфекционный стационар (отделение) проводят текущую дезинфекцию.

Заключительную дезинфекцию помещения, в котором находился больной, а также предметов обстановки и объектов внешней среды в окружении больного проводят с использованием дезинфицирующих средств, зарегистрированных в Российской Федерации в установленном порядке, имеющих декларацию соответствия и инструкцию по применению. При этом обязательным является применение кожных антисептиков для гигиенической обработки рук медицинского персонала.

Постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции.

В случае выявления больного дифтерией на амбулаторно-поликлиническом приеме после изоляции больного, кабинет и помещения, где находился больной тщательно проветривают и проводят заключительную дезинфекцию силами медицинского персонала медицинского учреждения с использованием дезинфицирующих средств, зарегистрированных в Российской Федерации в установленном порядке, имеющих декларацию соответствия и инструкцию по применению. После приема больного дифтерией медицинский персонал обязательно меняет халаты, шапочки (косынки), маски, которые подвергают дезинфекции, проводит гигиеническую обработку рук кожными антисептиками, разрешенными для этой цели в установленном порядке.

Для обеззараживания объектов при дифтерии применяют физические (кипячение, сжигание, сухой горячий воздух в воздушных стерилизаторах, водяной насыщенный пар в автоклавах и камерах) методы и химические дезинфицирующие средства, зарегистрированные в Российской Федерации в установленном порядке, имеющие декларацию соответствия и инструкцию по применению

При заключительной дезинфекции применяют дезинфицирующие средства в отсутствии больных и населения без средств защиты (III класс опасности) и со средствами защиты органов дыхания и кожных покровов (II класс опасности).

Дезинфекционные мероприятия при дифтерии проводят специалисты учреждений и организаций дезинфекционного профиля, медицинских организаций.

Организация и проведение плановой иммунизации населения против дифтерии.

Специфическая профилактика дифтерии проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок .

Охват прививками против дифтерии должен составлять:

— законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев — не менее 95%;

— первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяца — не менее 95%;

— взрослых в каждой возрастной группе — не менее 95%.

Профилактические прививки против дифтерии проводятся МИБП, зарегистрированными и разрешенными к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

Иммунизация лиц, переболевших дифтерией.

Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания одну прививку — как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профилактических прививок.

Детям и подросткам, привитым против дифтерии и переболевшим легкой формой дифтерии без осложнений, иммунизация проводится в сроки, предусмотренные действующим национальным календарем профилактических прививок.

Дети и подростки, привитые двукратно или более двух раз и перенесшие тяжелые формы дифтерии, прививаются однократно медицинским иммунобиологическим препаратом с учетом возраста и состояния здоровья в соответствии с инструкцией по его применению, но не ранее, чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации им следует проводить согласно действующему национальному календарю профилактических прививок.

Взрослые, переболевшие локализованной, распространенной дифтерией (в легкой форме), дополнительной прививке против дифтерии не подлежат. Иммунизация проводится в сроки, предусмотренные действующим национальным календарем профилактических прививок.

Взрослые, перенесшие дифтерию из группы риска по летальности (токсическая II, III степени, круп и тяжелые комбинированные формы дифтерии), должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.

Взрослые, перенесшие субтоксическую и токсическую дифтерию I степени, дополнительно прививаются по результатам серологического обследования, но не ранее 6 месяцев после перенесенного заболевания. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет.

Иммунизация лиц с неизвестным прививочным анамнезом

Лицам с неизвестным прививочным анамнезом проводится серологическое обследование с целью определения у них состояния иммунитета, при этом сыворотка крови должна быть исследована одновременно на наличие антитоксических противодифтерийных и противостолбнячных антител. При отсутствии возможности проведения серологического обследования иммунизация лиц с неизвестным прививочным анамнезом проводится в соответствии с инструкцией по применению МИБП с учетом возраста прививаемых и состояния здоровья.

Детей с неизвестным прививочным анамнезом, имеющих в сыворотке крови достаточное содержание дифтерийных и столбнячных антитоксических антител (титр дифтерийного и столбнячного антитоксинов 1: 80 и более), следует привить согласно национальному календарю профилактических прививок.

Детям и подросткам при отсутствии защитных или наличии низких (1:20-1:40) титров дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сыворотке крови следует провести дополнительную прививку АКДС-вакциной, АДС- или АДС-М — анатоксинами (в зависимости от возраста) и через 1-1,5 месяца от момента ее проведения проверить состояние иммунного ответа. Если в ответ на дополнительную прививку не отмечается выраженной (повышение титра до 1:160 и более) продукции дифтерийного и столбнячного антитоксинов, детей и подростков следует считать ранее непривитыми. В дальнейшем необходимо продолжить курс иммунизации в соответствии с инструкцией по применению МИБП, считая сделанную прививку началом иммунизации.

В случае, если после первой прививки титр антител составил 1:160 и выше, последующие прививки проводят в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

Взрослым с неизвестным прививочным анамнезом в случае отсутствия в сыворотке крови защитного уровня или наличия низких титров дифтерийных антител прививку проводят однократно и через 1-1,5 месяца проверяют состояние их иммунного ответа. Если уровень дифтерийных антител после прививки не превышает титр 1:160 (что наблюдается у лиц, ранее не прививавшихся против дифтерии), то данному лицу проводится вторая прививка и через 6-9 месяцев — ревакцинацию; если титр антител был 1:160 и более, то вторая прививка против дифтерии не проводятся. В последующем их прививают каждые 10 лет.

Иммунизация по эпидемическим показаниям

Прививки против дифтерии по эпидемическим показаниям проводятся в соответствии с календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным в установленном порядке.’

Решение о проведении массовых профилактических прививок против дифтерии по эпидемическим показаниям при осложнении эпидобстановки в масштабах всей страны принимает Главный государственный санитарный врач Российской Федерации; в субъекте Российской Федерации — Главные государственные санитарные врачи по субъектам Российской Федерации.

Критериями для введения иммунизации по эпидемическим показаниям и отбора контингентов, подлежащих иммунизации, являются:

— увеличение показателя заболеваемости — 20,0 и более на 100 тыс. населения;

— высокий процент токсических форм дифтерии среди заболевших (более 15%);

— показатель смертности — 0,3 на 100 тыс. населения;

— низкие уровни охвата прививками по данным медицинской документации у детей и взрослых (менее 80%) и противодифтерийного иммунитета (число лиц с защитными титрами антител менее 80%).

  • русский
  • қазақша

Торговое название

Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная

Международное непатентованное название

Нет

Лекарственная форма

Раствор для внутримышечного и подкожного введения 10000 МЕ в комплекте с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100

Состав

Один миллилитр препарата содержит

активное вещество — противодифтерийный антитоксин — не менее 1500 МЕ

Один миллилитр сыворотки лошадиной очищенной разведенной 1:100 содержит

активное вещество — сыворотка лошадиная очищенная разведенная 1:100

вспомогательное вещество – натрия хлорид 0,9%

*) Удельная активность дифтерийного анатоксина – не менее 1300 МЕ

на 0,1 г белка.

Описание

Прозрачная или слегка опалесцирующая бесцветная или с желтоватым оттенком жидкость, без осадка. Сыворотка лошадиная очищенная разведенная 1:100 представляет собой прозрачную бесцветную жидкость, без осадка.

Фармакотерапевтическая группа

Иммунная сыворотка и иммуноглобулины. Иммунная сыворотка. Дифтерийный анатоксин.

Код АТХ J06АА01

Фармакологические свойства

Препарат представляет собой белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных дифтерийным анатоксином, содержащую антитоксические антитела, очищенную и концентрированную методом пептического переваривания и солевого фракционирования.

Антитела, содержащиеся в препарате, нейтрализуют дифтерийный экзотоксин.

Показания к применению

— лечение дифтерии

Способ применения и дозы

Сыворотку противодифтерийную вводят взрослым и детям внутримышечно и подкожно однократно, в максимально ранние сроки, но не позднее 4 суток от начала заболевания. Препарат применяется для лечения детей, больных дифтерией с первых дней жизни. Как правило, максимальный объем препарата, вводимый в одно место, не должен превышать 10 мл.

Разовая доза сыворотки для детей и взрослых составляет при:

— локализованных формах: дифтерии носа, глаз, кожи, половых органов 10000 — 20000 ME, дифтерии гортани 40000 — 50000 ME;

— субтоксической форме 40000 — 50000 ME, токсической I степени 50000 — 70000 ME, токсической II степени 60000 — 80000 ME, геморрагической 100000 — 120000 ME.

При отсутствии эффекта введение сыворотки можно повторить через

12-24 ч с использованием тех же доз.

Проба на чувствительность

Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу по методу Безредко с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 (ампула маркирована красным цветом) для определения чувствительности пациента к белкам сыворотки лошади. Сыворотку лошадиную очищенную разведенную 1:100 вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и (или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и (или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.

При отрицательной кожной пробе сыворотку противодифтерийную (ампула маркирована синим или черным цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча.

При отсутствии местной или общей реакции через (45±15) мин вводят внутримышечно в область верхней трети передне-наружной поверхности бедра или ягодицу назначенную дозу сыворотки противодифтерийной, подогретой до температуры тела (36±1)°С. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение часа.

При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят только по жизненным показаниям под наблюдением врача и с особыми предосторожностями. Вначале вводят под кожу сыворотку противодифтерийную разведенную в дозах 0,5 мл, 2 мл, 5 мл (разведенную сыворотку готовят непосредственно перед использованием, внося 0,1 мл сыворотки противодифтерийной в 9,9 мл стерильного натрия хлорида раствора 0,9 %) с интервалом 20 мин. При отсутствии реакции на эти дозы вводят подкожно 0,1 мл сыворотки противодифтерийной. При отсутствии реакции через 30 мин вводят все назначенное количество сыворотки внутримышечно. В случае положительной реакции на одну из вышеупомянутых доз, сыворотку противодифтерийную не вводят или вводят под наркозом, имея наготове шприц с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида или 0,2 % раствором норадреналина гидротартрата.

Все манипуляции проводят отдельными стерильными шприцами, вскрытую ампулу закрывают стерильной салфеткой, хранят при температуре (20±2) °С не более 1 часа.

Введение препарата регистрируют в установленной учетной форме с указанием даты прививки, дозы, предприятия-изготовителя препарата, номера серии, реакции на введение препарата.

Вскрытая ампула с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 хранению не подлежит.

Побочные действия

Введение сыворотки может сопровождаться различными аллергическими реакциями: немедленной (сразу после введения сыворотки или через несколько часов), ранней (на 2-6 сутки) и отдаленной (на 2-й неделе и позднее).

Редко (>1/10000 — <1/1000): симптомокомплекс сывороточной болезни: повышение температуры, кожная сыпь, боли в суставах и т.д.

Очень редко (<1/10000): анафилактический шок.

Противопоказания

— беременность и период лактации

Лекарственные взаимодействия

Не установлено.

Особые указания

1. Учитывая возможность развития анафилактического шока, за каждым привитым необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение одного часа после введения сыворотки. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

Лица, получившие сыворотку противодифтерийную, должны быть предупреждены о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае появления признаков, характерных для сывороточной болезни.

2. Перед введением препарата обязательно ставят внутрикожную пробу с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 для выявления чувствительности к чужеродному белку.

3. Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (цвет, прозрачность, наличие не разбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, при неправильном хранении.

Применение в педиатрии

Препарат применяется для лечения детей больных дифтерией с первых дней жизни. Дозировка определяется исходя из состояния каждого конкретного больного с учетом информации, изложенной в разделе «Способ применения и дозы» настоящей инструкции.

Введение противодифтерийной сыворотки должно осуществляться с соблюдением всех мер предосторожности, описанных выше.

Беременность и период лактации

Противопоказано.

Особенности влияния лекарственного препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Сведения отсутствуют.

Передозировка

Случаи передозировки не описаны.

Форма выпуска и упаковка

По 10000 ME в ампулах вместимостью 5 или 10 мл из нейтрального стекла.

Объем сыворотки в ампуле исчисляется в зависимости от специфической активности препарата.

Сыворотка лошадиная очищенная разведенная 1:100 — по 1 мл в ампулах вместимостью 1 или 2 мл из нейтрального стекла.

Выпускают в комплекте. Комплект состоит из 1 ампулы сыворотки противодифтерийной лошадиной очищенной концентри­рованной и 1 ампулы сыворотки лошадиной очищенной разведенной 1:100.

По 5 комплектов в пачке из картона вместе с ножом ампульным или скарификатором ампульным и инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках.

При упаковке ампул с насечками, кольцом излома или точкой для вскрытия нож ампульный или скарификатор ампульный не вкладывают.

Условия хранения

Хранить при температуре от 2 °С до 8 °С.

Замораживание не допускается.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок хранения

2 года

Не использовать по истечении срока годности

Условия отпуска из аптек

По рецепту (для лечебно-профилактических учреждений)

Производитель

ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России,

Российская Федерация, 115088,г. Москва, ул.1-ая Дубровская, д. 15,

тел. (495) 710-37-87.

Адрес производства: Россия , 355019, Ставропольский край, г. Ставрополь, ул. Биологическая, д. 20, тел. (8652) 24-40-84.

Владелец регистрационного удостоверения

ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России, Российская Федерация

Адрес организации принимающей претензии от потребителя по качеству препарата на территории Республики Казахстан: ИП «Нестеренко Н.А.», Республика Казахстан, 050000, г.Алматы, ул. Фурманова, д.128, оф.16,

Неотложная помощь при дифтерии

Дифтерия – это тяжелое заболевание, которое провоцируют коринебактерии дифтерии. Последствия – поражение центральной нервной системы, сердца, воспаления внутренних органов, инфекционные и воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Наиболее распространены такие формы дифтерии, как: дифтерия зева, глотки, гортани. На пораженных участках начинает образовываться толстая пленка, которую очень сложно удалить. Крупозное воспаление в виде более тонкой пленки, расположенное на гортани и трахеи удалить возможно.

Характерные симптомы заболевания

Дифтерия проявляется в виде:

  • Сильной слабости во всем теле;
  • Головной боли;
  • Резкого повышения температуры до 38 градусов;
  • Полной или же частичной потери аппетита;
  • Боли в горле;
  • Тахикардии;
  • При визуальном осмотре наблюдается отек зева.

При дифтерии миндалины значительно увеличены, на них скоплен сильный желтоватый налет в виде пленки. Если вы попробуете эту пленку снять, то это спровоцирует сильные болевые ощущения. Поврежденная рана сразу же начинает кровоточить. При дифтерии наблюдаются патологически увеличенные лимфатические узлы.

Дифтерия глотки

Дифтерия глотки – это самая распространенная форма заболевания. Признаки поражения крайне выражены. У больного стремительно повышается температура тела до 39 градусов, начинается рвота, появляется тошнота. Человек из-за боли в горле не может есть, в результате чего очень быстро снижается масса тела.

При визуальном осмотре горла можно видеть отечность миндалин, языка, глотки, неба. На них сосредоточены плотные серые пленки (при прикосновении к ним ощущается очень сильная боль). Шейные лимфоузлы также увеличены. Для больного характерно наличие неприятного запаха из ротовой полости (запах гнили). При этом внешние признаки говорят о явном заболевании: лицо сероватого цвета, болезненное, язык покрыт белым налетом. Со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, повышение артериального давления.

При гипертоксической форме дифтерии у больного сразу же повышается температура до 40 градусов, открывается рвота, может произойти потеря сознания, руки и ноги сотрясаются в болезненных судорогах.

3 стадии болезни

Дифтерия протекает в 3 основные стадии:

  • Первая стадия (крупозный кашель) – больной кашляет наподобие собаки, у него пропадает голос, ухудшается самочувствие;
  • Вторая стадия (стеноз) – дыхание шипящее, очень шумное, крайне болезненное, больного мучает одышка. Верхние дыхательные пути отечные, начинается спазм мышц;
  • Третья стадия (асфиксия) – асфиксия является заключительной стадией дифтерии. У человека проявляются абсолютно все признаки кислородной недостаточности, которые могут резко спровоцировать состояние комы. Характерными симптомами асфиксии являются – бледная кожа, холодный липкий пот по всему телу, резкое падение артериального давления.

Если у больного токсическая форма дифтерии, то в таком случае велик риск возникновения токсического шока и возникновения геморрагического синдрома.

Первая неотложная помощь

Если в результате дифтерии у больного начала развиваться острая дыхательная недостаточность, то это может привести к коме. Поэтому, очень важно вовремя оказать первую помощь.

Методами неотложной помощи при дифтерии являются интубация и трахеостомия. Если у больного имеются признаки сердечно-сосудистой дистонии, то необходимо дать преднизолон в дозировке от 2 до 5 мг/кг или же гидрокортизон – от 10 до 20 мг/кг. В случае ухудшения самочувствия необходимо через 30 минут повторить дозировку – ввести такое же количество лекарственных средств.

Чтобы оказать профилактику токсического шока, вводят внутривенно гемодез и реополиглюкин, для поддержания жизнедеятельности – капельно раствор глюкоз в дозировке 500 мл. Если больного сразу же госпитализируют, то введение противодифтерийной сыворотки не требуется.

При невозможности или же задержке госпитализации, больному нужно подкожно ввести 0,1 мл противодифтерийной сыворотки. Затем, смотрят на наличие аллергической реакции и если таковой нет, то через 30 минут можно уже внутримышечно ввести от 20 тыс. АЕ до 400 тыс. АЕ (при токсической форме) противодифтерийной сыворотки.

Важно! Противодифтерийная сыворотка вводится после того, как больному дали от 120 до 240 мг преднизолона.

При сильных судорогах, нужно ввести 0,5% раствор седуксена. Для взрослых дозировка будет от 2 до 4 мл внутримышечно, для детей – от 0,5 до 1 мл.

При дифтерии больного сражу же необходимо госпитализировать в инфекционное отделение. В противном случае есть риск того, что человек впадет в кому и лечение значительно усложнится.

Что делать при стенозе гортани 1 степени?

При стенозе гортани первой степени есть возможность оказания первой помощи в домашних условиях. Основная цель в данном случае – попытаться восстановить проходимость верхних дыхательных путей, облегчить дыхание, избежать кислородного голодания. В частности, тяжело проходит восстановления и лечение детей. Ниже приведем пример эффективной терапии.

Итак, первое – необходимо обеспечить тепловые процедуры – принимать теплые и даже горячие ванны, или же для ног делать теплые ванночки с добавлением горчицы. Для поддержания постоянного тепла в верхних дыхательных путях, 4 раза в сутки детям ставят горчичники.

Важным моментом больного дифтерией является теплое щелочное питье (минеральная вода с повышенным содержанием гидрокарбоната натрия). Если после таких процедур кашель становится более мягким, то процедура была выполнена эффективно.

Лекарственная терапия: дипрази или же пипольфен в дозировке от 0,008 до 0,01 мг детям до 6 лет и если ребенок старше 6 лет, то до 0,015 мг лекарства. Внутримышечно вводят димедрол 1% в зависимости от возраста ребенка с различной дозировкой (от 0,002 до 1 мл). Это полный перечень возможных мероприятий по оказанию первой помощи при зафиксированном стенозе гортани 1 степени.

Клиника и осложнения

Инкубационный период при дифтерии длится от 2 до 5 дней, иногда удлиняется до 7 дней.

Клинические проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести.
В зависимости от анатомической локализации поражения различают дифтерию ротоглотки (зева), дыхательных путей (носа, гортани, трахеи, бронхов), глаза, слизистых оболочек рта, кожи, половых органов.

Нередко наблюдается одновременное поражение нескольких органов — комбинированная дифтерия.

Самым характерным признаком при любой форме дифтерии является образование дифтерийной пленки на месте локализации возбудителя. Она имеет важные особенности:

  • тесно спаяна с нижележащими тканями;
  • при насильственном отделении пленки происходит кровотечение из травмированной слизистой оболочки и пленка снова образуется на том же месте;
  • помещенная в воду снятая пленка не распадается и не тоне, в отличие от гнойного налета.
  • Дифтерия ротоглотки (дифтерия зева)

    Дифтерия ротоглотки — наиболее часто встречаемая форма, составляет 90-95 % всех случаев заболевания, у 70-75% больных протекает в локализованной форме.

    Начинается заболевание остро, температура тела повышается до 38-39 °С. Особенность лихорадки состоит в том, что даже при токсической форме заболевания повышенная температура сохраняется не более 3-5 дней, несмотря на то, что местные воспалительные явления сохраняются длительное время.
    Интоксикация проявляется вялостью, сонливостью, адинамией, бледностью кожи и не сопровождается выраженным ознобом, сильной головной болью и ломотой в теле. Интенсивность болей в горле при глотании соответствует изменениям в ротоглотке.

    • Дифтерия ротоглотки.
      Фибринозные пленки в зеве при дифтерии ротоглотки.
      • Локализованная форма дифтерии ротоглотки.

        Относится к числу легких форм. Протекает в виде островчатой, пленчатой и катаральной формах заболевания.

        При островчатой форме, встречающейся в 40-45 % случаев, налет на небных миндалинах состоит из островков размерами 3-5 мм в диаметре. При пленчатой, встречающейся в 18-20 % случаев, налет занимает более обширные участки.

        Начальный период болезни при островчатой и пленчатой формах дифтерии напоминает течение стрептококковой ангины. Болезнь развивается остро, с подъема температуры до 38-38,5 °С и симптомов интоксикации (слабость, разбитость, иногда головная боль, снижение аппетита). С первых часов болезни ощущается умеренная боль в горле.
        Разгар болезни наступает на 2- сутки. Боль в горле усиливается, но проглатывание жидкости свободное. Температура тела повышается до 39 °С и выше. Лихорадочный период длится не более 3-х дней. С нормализацией температуры исчезает и боль в горле, хотя налеты на миндалинах при отсутствии лечения сохраняются 6-7 дней.

        Катаральная (атипичная) дифтерия ротоглотки.

        Встречается у 20-25 % больных дифтерией зева. При катаральной форме налетов на миндалинах не бывает.
        Сопровождается заболевание минимальными общими и местными симптомами. Температура тела нормальная или субфебрильная, интоксикация выражена слабо.
        Больных беспокоит дискомфорт в горле при глотании. Со 2-3-го дня от момента заболевания температура тела нормализуется, самочувствие не ухудшается, но сохраняется боль в горле и изменения в ротоглотке в течение 3-5 дней.

        Распознается катаральная форма дифтерии ротоглотки только в очаге инфекции с помощью бактериологического исследования. Течение этого варианта болезни доброкачественное. Осложнения редки, отмечены у 5 % заболевших, несмотря на отсутствие сывороточной терапии большинства из них.

      • Распространенная форма дифтерии ротоглотки.

        Встречается редко (3-11 % от всех поражений ротоглотки). Как и локализованная, относится к числу легких форм. Может иметь острое или постепенное начало.
        Температура тела повышается до 38-39 °С. Лихорадочный период сохраняется 3-4 дня.
        Симптомы интоксикации проявляются общей слабостью, тупой головной болью, вялостью, сонливостью.
        Налеты при этой форме распространяются за пределы миндалин на любые участки слизистой оболочки ротоглотки. Больных беспокоит боль в горле. Проглатывание жидкости свободное. При благоприятном течении продолжительность заболевания составляет 6-8 суток.

      • Токсическая дифтерия ротоглотки.

        Обусловлена гиперпродукцией дифтерийного токсина. Встречается часто — около 20 % от общего количества больных, особенно у взрослых.

        Начинается в большинстве случаев остро и характеризуется быстрым развитием всех симптомов болезни. Температура тела высокая (39-41ºС) с первых часов заболевания. Выражены симптомы интоксикации, проявляющиеся головной болью, головокружением, анорексией, рвотой, адинамией, сонливостью.
        Течение токсической дифтерии характеризуется быстрым нарастанием общих и местных проявлений болезни. Нередко наблюдается тошнота и повторная рвота. Больных беспокоят сильные боли в горле. Затрудняется носовое дыхание за счет распространения отека на мягкое и твердое небо и слизистую носоглотки. Голос приобретает гнусавый оттенок.

        Важным признаком токсической дифтерии является отек подкожной клетчатки шеи, проявляющейся изменением ее конфигурации. Учитывая выраженность интоксикации, распространенность отека шеи, обширность налетов на миндалинах и на слизистой ротоглотки, токсическую дифтерию разделяют на субтоксическую, токсическую I, II и III степени и гипертоксическую.

        Токсическая дифтерия ротоглотки II-III степени тяжести (второй день лечения противодифтерийной сывороткой): отек подкожной клетчатки шеи, распространяющийся до ключиц.
        Полного разгара заболевание достигает на 2-3-и сутки. Симптомы болезни могут прогрессировать до 3-го дня болезни, несмотря на введение больших доз противодифтерийной сыворотки.
        Под воздействием серотерапии через 1-2 дня уменьшаются симптомы интоксикации и отек, начинается отторжение и расплавление пленок. Через 6-7 дней ротоглотка полностью очищается от пленок, но появляются признаки постдифтерийного стоматита, причиняющего боль при приеме пищи.
        Гипертоксическая форма.

        Наиболее тяжелое проявление токсической дифтерии. Развивается чаще у больных с неблагоприятным преморбидным фоном (алкоголизм, хронический гепатит, сахарный диабет).
        Температура тела быстро нарастает до 39,5-40 °С, сопровождается ознобом, интоксикация резко выражена (слабость, головная боль, рвота, головокружение, признаки энцефалопатии).
        Прогрессируют признаки расстройства гемодинамики. Развивается ДВС-синдром, который проявляется кровоизлияниями в кожу, особенно в области отека на шее, слизистые оболочки, органными кровотечениями, пропитыванием кровью фибринозных налетов. Иногда геморрагические проявления преобладают над другими симптомами болезни, что затрудняет диагностику.
        Быстро развивается инфекционно-токсический шок, вызванный гиперпродукцией токсина, приводящий к летальному исходу на 1-2-е сутки заболевания.

      • Комбинированные формы.
        Представляют собой сочетание токсической дифтерии ротоглотки с поражениями гортани и носа. Протекают тяжело, с трудом поддаются лечению.
    • Дифтерия зева у привитых.

      В ряде случаев (при заражении большой дозой или высоковирулентными штаммами возбудителя) дифтерией болеют и вакцинированные люди, обладающие достаточно высоким противодифтерийным иммунитетом. В этом случае болезнь протекает в виде катаральной или островчатой формы. Температура тела не превышает 38 °С. Явления общей интоксикации незначительные или вообще не выявляются.
      При катаральной форме налеты отсутствуют, при островчатой форме налет имеется только на одной миндалине, легко снимается тампоном, не оставляя после себя дефекта ткани и кровотечения. Больных беспокоит боль в горле при глотании и при пальпации поднижнечелюстных лимфоузлов.
      Осложнения встречаются редко, ограничиваются миокардитом и полиневритом и протекают в сравнительно легкой форме.

  • Дифтерийный круп Развитие дифтерийного крупа обусловлено отеком слизистой оболочки дыхательных путей и наличием фибринных пленок. Все это вызывает сужение просвета дыхательных путей и приводит к затруднению дыхания вплоть до развития асфиксии.

    После дифтерии ротоглотки дифтериный круп по значению занимает второе место. У взрослых встречается часто и является одной из причин летальных исходов. Чаще бывает вторичным, развивающимся на фоне ранее возникшего поражения ротоглотки и носа.

    В зависимости от распространенности процесса выделяется:

    • Круп локализованный (дифтерия гортани), когда поражается только гортань;
    • Круп распространенный:
      • дифтерия гортани и трахеи;
      • дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп).

    При локализации процесса только в дыхательных путях всасывания токсина почти не происходит, и тяжесть болезни обусловлена развитием асфиксии.

    Клинически проявляется в виде трех последовательно развивающихся стадий: дисфонической, стенотической и афонической.

    • Дисфоническая стадия.

      Начинается заболевание постепенно, с субфебрильной температуры тела, незначительного ухудшения самочувствия, грубого лающего кашля и нарастающей осиплости голоса. Продолжительность дисфонической стадии у детей – 1-3 дня, у взрослых – до 7 сут.

    • Стенотическая стадия.

      В стенотическую стадию голос становится афоничным, кашель – беззвучным. Больной бледен, беспокоен, дыхание шумное, с удлиненным вдохом и втягиванием уступчивых участков грудной клетки. Продолжительность периода 1-2-е суток.

    • Асфиксическая стадия.

      Наступает вслед за стенотической стадией. Дыхание становится частым и поверхностным. Нарастает цианоз, пульс становится нитевидным, артериальное давление падает. В дальнейшем нарушается сознание, появляются судороги, смерть наступает от асфиксии.

    У детей за счет анатомических особенностей дифтерийный круп развивается быстрее.
    У взрослых чаще наблюдается атипичное течение, когда единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса, даже при распространенном крупе.

  • Дифтерия носа

    Дифтерия носа протекает в виде атипичной (катаральной) и типичной (пленчатой) форме. Типичная форма может быть локализованной (фибринозные пленки располагаются на носовых раковинах, перегородках или наружных стенках носа), реже — распространенной (пленки распространяются на слизистую гайморовых пазух носа или на носоглотку) и токсической (сопровождается отеком подкожной клетчатки щек, а иногда и верхних отделов шеи).

    Заболевание протекает с нормальной или субфебрильной температурой тела. Интоксикация выражена слабо.
    Первыми проявлениями дифтерии носа являются серозно-гнойные выделения из одного из носовых ходов. На 3-4-е сутки выделения становятся гнойно-кровянистыми, процесс переходит на второй носовой ход. Носовое дыхание затрудняется. На крыльях носа могут появиться корочки и мокнутие.

    Токсическая дифтерия носа развивается вторично в комбинации с токсической дифтерией ротоглотки. Проявляется массивными пленками в носовых ходах, отеком лица, преимущественно в области носа.

  • Дифтерия глаз (конъюнктивальная форма)

    Дифтерия глаз редко бывает первичной, и в этом случае быстро распространяется на нос. Чаще протекает на фоне дифтерии ротоглотки, гортани или носоглотки.

    Выделяют атипичную (катаральную), и типичную (с образованием пленчатых налетов). Типичная делится на локализованную (патологический процесс ограничивается слизистой оболочкой век), распространенную (с одновременным поражением и конъюнктивы глазного яблока) и токсическую (с отеком околоорбитальной клетчатки).

    • Атипичная форма (катаральный вариант). Представляет трудности для диагностики. Проявляется воспалением конъюнктивы, чаще односторонним, с необильными выделениями из конъюнктивального мешка. Температура тела нормальная или субфебрильная. Симптомы интоксикации и регионарный лимфаденит отсутствуют.
    • Типичная форма. Протекает с образованием пленчатых налетов.
      • Пленчатый вариант. Протекает с субфебрильной температурой тела и слабовыраженным общетоксическим синдромом. На гиперемированной конъюнктиве образуется пленка, которая вначале без усилий может быть удалена тампоном. Через сутки она становится плотнее, толще, удаляется с трудом. Одновременно развивается отек век, которые смыкаются между собой. Больных беспокоят гнойные выделения из глаз, невозможность самостоятельно открыть глаза. Сначала процесс односторонний, через несколько дней может перейти и на другой глаз.
      • Токсический вариант. Начало болезни острое, быстро развиваются симптомы интоксикации. Появляется плотный отек век, смыкающихся между собой. Обильный сукровично-гнойный секрет из глаза склеивает ресницы. Кожа вокруг глаз мацерирована. Отек с век распространяется на параорбитальную область, щеку. Возможно развитие панофтальмита. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.
        Токсический вариант может сопровождаться пленчатым конъюнктивитом, кератоконъюнктивитом, панофтальмией, в тяжелых случаях пленка на конъюнктиве пропитывается кровью. Исходом токсической формы дифтерии глаз может быть потеря зрения.
  • Дифтерия слизистой оболочки рта (щек, подъязычной области, языка, губы)

    Дифтерия слизистой оболочки рта обычно развивается в комбинации с дифтерией ротоглотки. Эта форма заболевания обусловлена большой обсемененностью полости рта возбудителем.
    Процесс характеризуется выраженным отеком пораженной области, в центре которого располагается плотная, сплошная, серого цвета пленка разных размеров (от 1 до 5 см) с зоной умеренной гиперемии вокруг нее.

  • Дифтерия половых органов (анально-генитальная)

    Дифтерия половых органов чаще развивается у женщин как вторичная (заносится руками), при локализованной форме процесс затрагивает наружные половые органы, при распространенной форме процесс переходит на влагалище, промежность и область заднего прохода.
    У мужчин процесс локализуется в области крайней плоти, протекает легче.

  • Дифтерия кожи

    Дифтерия кожи развивается в области ран, опрелостей, экземы, грибковых поражений с трещинами кожи.

    Дифтерия кожи.

    Выделяют формы типичные (пленчатые), атипичные (в виде экземы, импетиго, гнойничковых сыпей) и токсические (с отеком подкожной клетчатки вокруг местного патологического очага).
    Заболевание характеризуется повышением температуры до субфебрильных цифр, умеренно выраженной интоксикацией.
    Течение болезни длительное и не поддается лечению обычными терапевтическими средствами, местный процесс регрессирует медленно (до 1 месяца и более).

  • Бессимптомное носительство У лиц, перенесших дифтерию или никогда не болевших, можно наблюдать бессимптомное носительство, формированию которого способствуют хронические заболевания носоглотки. Антитоксический иммунитет не препятствует носительству.
    В зависимости от выделения микроорганизма различают пять видов носительства возбудителей дифтерии:
    • Транзиторное носительство. При транзиторном носительстве возбудитель выявляется однократно.
    • Кратковременное носительство. При кратковременном носительстве выделение возбудителя продолжается до 2 недель.
    • Носительство средней продолжительности. При носительстве средней продолжительности возбудитель выявляется от 15 суток до 1 месяца.
    • Затяжное носительство. При затяжном носительстве выделение возбудителя продолжается до 6 месяцев.
    • Хроническое носительство. О хроническом носительстве говорят, когда коринебактерии дифтерии обнаруживаются более 6 месяцев.
  • Осложнения

    Осложнения дифтерии обусловлены действием на организм дифтерийного токсина и поэтому чаще наблюдаются при распространенной и токсической формах заболевания.
    При легких формах дифтерии осложнения возникают только при несвоевременном применении противодифтерийной сыворотки (инфекционно-токсический миокардит, невриты).

    При дифтерии гортани наиболее типичными осложнениями являются истинный круп и вторичная бактериальная пневмония. Также вторичной бактериальной пневмонией может осложниться любая тяжелая форма дифтерии вне зависимости от локализации процесса.

    • Инфекционно-токсический шок.

      Развивается в первые дни болезни при гипертоксической и геморрагической формах на фоне нормальной температуры тела. Характеризуется прогрессирующей тахикардией, артериальной гипотензией, снижением диуреза вплоть до анурии, умеренно выраженным геморрагическим синдромом. Выражен акроцианоз.

      В течении инфекционно-токсического шока различают три стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

      Компенсированная стадия. В эту стадию наблюдается психомоторное возбуждение, гипертермия, озноб, бледность кожи, похолодание конечностей, цианоз губ и ногтей, артериальное давление повышено или нормальное, тахикардия, одышка, олигурия.

      Субкомпенсированная стадия. Состояние больных тяжелое, температура тела снижается. Кожа бледная, лицо с землистым оттенком, акроцианоз. Появляется заторможенность, одышка, тахикардия. Тоны сердца глухие. Артериальное давление снижено. Выражена олигурия. Сознание спутанное («мерцающее сознание»).

      Декомпенсированная стадия. В эту стадию наблюдается разлитой цианоз, одышка, температура тела нормальная или субнормальная. Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальное давление резко снижено, часто не определяется, пульс нитевидный, тоны сердца очень глухие, экстрасистолы. Олигурия сменяется анурией. Сознание спутанное. Развивается ДВС-синдром (органные кровотечения, местная кровоточивость). Смерть наступает от остановки сердца. Продолжительность инфекционно-токсического шока от 12 до 48 часов, редко более.

    • Миокардит.
      Является наиболее частой причиной летальных исходов при дифтерии. В большинстве случаев осложняет течение токсической дифтерии.
      Тяжелый миокардит возникает в конце первой или начале 2-й недели заболевания. Среднетяжелые и легкие миокардиты – позже, на 2-3-й неделе.
      Наиболее ранними диагностическими и прогностическими признаками миокардита являются резкое повышение активности кардиоспецифических ферментов ( креатинфосфокиназа (КФК) , аспартатаминотрансфераза (АсАт) и гидроксибутиратдегидрогиназы (ГБД) , а также изменения, выявляемые при ультразвуковом исследовании сердца. При этом биохимические и УЗИ-признаки часто предшествуют клиническим симптомам миокардита и появлению изменений на ЭКГ. В связи с этим всем больным, госпитализированным с диагнозом дифтерии или подозрением на нее рекомендуется кроме ЭКГ по возможности проводить УЗИ сердца и определение активности кардиоспецифических ферментов в динамике.

      При легкой форме миокардита состояние больного заметно не ухудшается, границы сердца расширены на 1-2 см, тоны сердца приглушены, выявляется нежный систолический шум на верхушке, дыхательная аритмия, расщепление II тона на легочной артерии. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубцов, особенно зубцов Т и Р, смещение интервала ST.

      При среднетяжелом миокардите отмечается общая слабость, расширение границ сердца на 2-3 см, приглушенность тонов, тахикардия, возможны аритмии (экстрасистолии), ритм галопа; артериальное давление падает, возможна гепатомегалия. На ЭКГ выявляются изменения сократительной способности миокарда, нарушения проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса, уширение желудочкового комплекса, удлинение интервала PQ), предсердная или желудочковая экстрасистолия.

      Тяжелая форма миокардита характеризуется резким нарушением общего состояния, бледностью кожи, цианозом, адинамией, больные испытывают боль в области сердца и в животе, появляется повторная рвота. Определяется значительное расширение границ сердца, глухость тонов, нарушения ритма по типу экстрасистолии, ритм галопа, эмбриокардии. Резко падает АД, пульс мягкий, аритмичный, печень значительно увеличивается, становится болезненной при пальпации. На ЭКГ — резкое снижение вольтажа зубцов, изменение желудочкового комплекса, полная AV-блокада, аритмия.

    • Дифтерийная полинейропатия (полирадикулоневрит).

      Поражение периферических нервов является типичным осложнением дифтерии. При этом страдают многие нервные стволы, в первую очередь ближайшие к воротам инфекции. В конце первой – начале второй недели с момента заболевания чаще возникают невриты IX (паралич мягкого неба) и X пары (остановка дыхания) черепных нервов, а также III, VI, VII, что приводит к парезу аккомодации, косоглазию и птозу, иногда – к парезу мускулатуры лица. На 4-6-й неделе появляются параличи мышц шеи, туловища и конечностей.

      Поражение нервной системы может быть ранним и поздним, по степени тяжести – в виде легкой, среднетяжелой и тяжелой форм.
      К легкой форме относят поражение одного или двух черепных нервов, например, парез небной занавески и аккомодации.

      Наиболее частым осложнением при дифтерии ротоглотки является изолированный парез небной занавески. Возникает в начале второй недели, но чаще позже и продолжается 2-4 недели. Симптомами является гнусавость голоса, вытекание через нос жидкости. При осмотре мягкое небо свисает неподвижно при фонации, язычок не сокращается, глоточный рефлекс отсутствует. Процесс может быть односторонним, при этом язычок отклоняется в сторону непораженной половины небной занавески.

      Парез аккомодации наблюдается реже и возникает позже — через 2 недели после начала болезни. При этом появляется дальнозоркость, больной не может читать, писать. Реже наблюдаются парезы глазодвигательных и лицевого нервов.

      Парезы мягкого неба и аккомодации могут развиться и после легкой дифтерии ротоглотки. В случае не диагностированной своевременно болезни эти осложнения дают основание установить правильный диагноз ретроспективно.

      При токсической дифтерии вслед за парезом мягкого неба может развиться парез (паралич) мышц глотки, который вначале проявляется ощущением комка в глотке, препятствующего глотанию плотной пищи, позже глотание становится невозможным. Это состояние длится от 3-4 недель до 2-х месяцев. При одновременном параличе мышц гортани может произойти аспирация пищи, вызывающая систематические приступы кашля, с возможным развитием аспирационной пневмонии.

      К числу поздних осложнений относятся парезы конечностей. Самый ранний срок их развития — третья неделя от начала болезни. Чаще этот процесс появляется к 30-40 дню, но может развиться и на 50-70 день.
      Чем раньше появляются парезы, тем тяжелее и длительнее они протекают.
      Поражение нижних конечностей происходит раньше и чаще верхних. В связи с нарушением чувствительности прежде всего изменяется походка (атактические расстройства). Снижаются или совсем исчезают сухожильные рефлексы. Поражаются преимущественно разгибатели стоп и малоберцовые мышцы. При ходьбе больной цепляет носком стопы пол. Беспокоит чувство холода или жара, ползания мурашек, боли в ногах. При осмотре выявляются участки гипер- и гипостезии.
      В тяжелых случаях больной не может самостоятельно передвигаться, а с течением времени развивается атрофия мышц.
      При легких формах выздоровление наступает через 3-4 недели, при тяжелых — спустя полгода-год.
      Парезы верхних конечностей встречаются реже и протекают легче. Обычно вначале появляется чувство онемения в кончиках пальцев, затем слабость в кистях. Пациент не может держать в руках легкие предметы.

      Периферические параличи могут быть различными по тяжести — от изолированного снижения коленных рефлексов до генерализованных параличей (параличи мышц позвоночника на разных участках, межреберных, мышц живота, диафрагмы, которые приводят к тяжелым расстройствам дыхания). Дифтерийные параличи могут протекать в форме восходящего синдрома Ландри

      характеризуется восходящим быстро прогрессирующим нарастанием параличей конечностей и туловища. Начинается с пареза ног. Затем в процесс быстро вовлекаются выше расположенные корешки или сегменты спинного мозга, в связи с чем двигательные нарушения в течение 1-3 дней, а иногда и нескольких часов распространяются на туловище, руки, шею. Возникает тетрапарез с нарушениями дыхания по спинальному типу, что ведет к резкому уменьшению, жизненной емкости легких и обтурации дыхательных путей. В наиболее тяжелых случаях процесс распространяется и на корешки каудальней группы черепных нервов, вызывая парез мышц языка, мягкого неба, глотки и гортани. Формируется бульбарный синдром, который углубляет нарушение дыхания. Особенно опасен парез диафрагмы, приводящий к дыхательной недостаточности.

      Одним из редких осложнений у взрослых является поражение мозжечка, обусловливающее мозжечковую атаксию в течение длительного времени.

    • Острая надпочечниковая недостаточность.

      Наблюдается в остром периоде болезни при тяжелой форме дифтерии. Возникают кровоизлияния, некроз части клеток коры надпочечников.
      Проявляется болями в животе, рвотой, миалгиями, бледностью кожи, акроцианозом, тахикардией, резким падением артериального давления, олигурией вплоть до анурии, геморрагическим синдромом, а также снижением чувствительности организма к вазопрессорным веществам.

    • Токсический нефроз.

      Частое осложнение токсической дифтерии, при котором страдает в основном эпителий канальцев.
      Выявляется по результатам анализов мочи в острый период болезни. Отмечается протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые цилиндры). Относительная плотность мочи не снижается.
      Обычно указанные изменения исчезают в течение 1-2 недель и раньше, но иногда они носят волнообразный характер и усиливаются в конце 2-й недели болезни.
      При тяжелом течении болезни развивается азотемический синдром на фоне олигоанурии. Острая почечная недостаточность, как правило, развивается у лиц, страдающих алкоголизмом и может быть одной из причин смерти. При благоприятном исходе симптомы нефроза исчезают полностью.

    • К осложнениям, обусловленным вторичной бактериальной флорой, относятся пневмонии, бронхопневмонии. Развитию пневмонии способствуют параличи гортани и глотки (аспирационная пневмония), генерализованные параличи (застойная пневмония). При крупе, как правило, развивается бронхопневмония.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии :
Жалобы и анамнез:
Нетоксические формы дифтерии ротоглотки начинаются с умеренно выраженных симптомов интоксикации:
· вялости;
· повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней);
· боли в горле, в основном, при глотании;
· головной боли;
· бледности кожных покровов.
Локализованная дифтерия ротоглотки – фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин:
при островчатой форме в ротоглотке отмечается:
· увеличение, отечность миндалин и небных дужек;
· неяркая гиперемия с цианотичным оттенком;
· формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин;
· отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры.
при пленчатой форме:
· вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
· затем пропитываются фибрином;
· к концу первых, началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
· в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
· при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
· опущенная в воду пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
· длительность налетов составляет 6-8 суток;
· увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.
Распространенная дифтерия ротоглотки – специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, интраканаликулярно в гортани, полости носа, больше выражены:
· отечность, гиперемия миндалин, небных дужек;
· увеличение регионарных лимфоузлов;
· болевые ощущения;
· течение благоприятное;
· в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.
Дифтерия гортани – постепенное начало;
· субфебрильная температура при слабо выраженной общей интоксикации;
· отсутствие катаральных явлений.
Три стадии крупа при дифтерии гортани:
1. Стадия катаральная (крупозного кашля) – резкий, громкий кашель, который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.
2. Стадия стеноза (стенотическая) – афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
3. Асфиксическая стадия – тонус дыхательного центра падает, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.
Токсическая форма дифтерии ротоглотки – острейшее развитие симптомов:

· повышение температуры до 39-40°С;
· головная боль;
· озноб;
· выраженная общая слабость;
· анорексия;
· бледность кожных покровов;
· повторная рвота;
· боль в животе;
· периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией;
· раннее распространение налетов за пределы миндалин;
· появление неприятного приторно-сладкого запаха изо рта;
· регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.
При субтоксической дифтерии ротоглотки:
· налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
· отечность мягких тканей ротоглотки;
· отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов.
Для токсической дифтерии ротоглотки характерен отек подкожной клетчатки шеи, тестоватой консистенции, появляется на 2 – 3 сутки заболевания, распространяется спереди вниз, затем на лицо, затылок и спину, цвет кожи над отеком не изменен:
· отек до середины шеи — токсическая форма 1 степени;
· распространение отека до ключицы – 2 степени;
· ниже ключицы — токсическая форма 3 степени.
Дифтерия носа характеризуется затруднением носового дыхания:
· появлением слизистых, серозно-слизистых, сукровичных выделений из носа;
· раздражением крыльев носа и кожи верхней губы;
· на слизистой носа типичные дифтеритические пленки, иногда эрозии;
· пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа;
· самочувствие нарушается незначительно;
· интоксикации нет;
· температура тела нормальная или субфебрильная;
· заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 — 3 недель.
Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз):
· веки отекают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом;
· отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное, через 3-5 дней – гнойное;
· на соединительной оболочке век грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек;
· повышается температура;
· нарушается самочувствие больного;
· умеренно выражены симптомы интоксикации;
· в части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрения.
Дифтерия кожи чаще встречается у детей первого года жизни, локализуется в кожных складках — на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной.
Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста.
Типичная локализованная пленчатая форма — гиперемия с цианотичным оттенком, фибринозные пленки, увеличение паховых лимфатических узлов.
Распространенная форма — воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса.
Токсическая форма — отек половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).
Физикальное обследование:
Локализованные формы:
дифтерия ротоглотки:
· неяркая гиперемия слизистой ротоглотки;
· умеренный отек миндалин и небных дужек;
· пленчатые налеты на миндалинах;
· умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы;
· налеты однородно фибринозные, в начале формирования;
· рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие);
· легко снимаются;
· сформированные налеты плотные;
· снимаются с трудом и кровоточивостью.
дифтерия носоглотки:
· увеличение заднешейных лимфоузлов;
· обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии.
дифтерия носа:
· сукровичные выделения, чаще односторонние;
· катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.
дифтерия глаз:
· резкий отек век;
· обильное слизисто-гнойное отделяемое;
· гиперемия конъюнктивы;
· пленка на конъюнктиве одного или обоих век.
дифтерия гениталий:
· катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.
Распространенные формы:
дифтерия ротоглотки:
· налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки;
· региональный лимфаденит умеренный;
· токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет.
дифтерия носа:
· распространение налетов в придаточные пазухи носа.
дифтерия глаз:
· кератоконъюнктивит.
дифтерия гениталий:
· налеты за пределами вульвы и головки полового члена.
Токсические формы:
дифтерия ротоглотки:
· токсический отек слизистых ротоглотки с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку;
· цвет слизистых оболочек — от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком;
· возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция, фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III степени и гипертоксической — с геморрагическим пропитыванием;
· тонзиллярные лимфоузлы увеличенные, болезненные и плотные;
· повышение температуры до 39-400С;
· бледность;
· при токсической III степени и гипертоксической — делириозное возбуждение с гиперемией лица.
Таблица 1. Критерии определения случая дифтерии .

Определение Клинические критерии
Подозрительный случай а): острое начало болезни с повышения температуры, болей в горле; тонзиллит, назофарингит, либо ларингит с трудно снимающимися пленчатыми налетами на миндалинах, стенке глотки и/или в полости носа
Вероятный случай а) + б): заболевание, по клинической картине соответствующее дифтерии
Подтвержденный случай а) + б) + в): вероятный случай, подтвержденный лабораторными методами (с выделением токсигенного штамма из носа, ротоглотки и других мест, в которых могут быть налеты, возникающие при дифтерии) или
эпидемиологически связанный с другим, лабораторно подтвержденным случаем дифтерии

Лабораторные исследования :
· Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.
· Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса.
· Бактериологическое исследование: является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его токсигенных и биологических свойств может быть получен не ранее чем через 48-72 часа.
· Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях.
· Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА): уточнение напряженности противодифтерийного иммунитета, определение дифтерийного токсина; диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.
· Бактериологическое исследование аутопсийного материала.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ; ЭхоКГ –изменения свидетельствуют о поражении миокарда;
· Рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Рентгенограмма придаточных пазух;
· Электронейромиография ;
· Ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *