Лечение умственной отсталости у детей народными средствами

Коррекционные занятия для детей с умственной отсталостью

Общение является неотъемлемой частью жизни каждого человека с самых первых дней его существования. Данный процесс обеспечивает дальнейшее развитие ребенка, как в интеллектуальном, так и в психологическом плане. Если у малыша хорошее умственное развитие, проблем никаких возникнуть не должно, однако существует понятие умственной отсталости. Является ли такой диагноз приговором для ребенка, или возможна тренировка мыслительных процессов? Что представляют собой коррекционные занятия для детей с умственной отсталостью и какие задачи они решают? Как и где можно заниматься и, самое главное, какие же это занятия? Обо все об этом и пойдет речь в материалах этой статьи.

Что представляет собой умственная отсталость

Умственная отсталость (УО) – совокупность различных психологических патологий, которые приводят к нарушению умственной деятельности человека, незавершенное развитие психики. Возникает она из-за многих факторов, как внешних, так и внутренних. Например, УО может возникнуть, вследствие мутации генов, из-за наличия у матери сахарного диабета или от травмы, полученной при родах. Людям, страдающим от этого состояния, сложно прижиться в обществе, общаться с окружающими. Чаще всего от умственной отсталости страдают дети. Однако в настоящее время существуют крайне действенные коррекционные занятия, которые смогут помочь ребенку с легкой формой умственной отсталости.

Классификация заболевания учитывает двойной критерий: анатомопатологический и патогенный. Рассмотрим виды умственной отсталости.

  1. Биопатическая френостения: характерна для врожденных, токсических или инфекционных факторов развития недуга.
  2. Церебратопатическая феностения: обусловлена токсичным, инфекционным или травматическим факторами развития недуга, оказывает прямое действие на мозг, относится к приобретенным патологиям;
  3. Биоцеребратопатическая феностения: комплекс врожденных и приобретенныхфакторов развития болезни.
  4. Диспландозная феностения: толчок развитию недуга дают эндокринные изменения в организме.

Эти группы могут комплектоваться несколькими клиническими формами, которые в медицине именуют типами:

  • идиотический тип: ребенок не может внятно изъясняться, не развито словесное выражение мыслей;
  • имбециллический тип: ребенок не способен обучиться письменности;
  • везанический тип: характерно для детей с умственной слабостью;
  • эпилептоидный тип: обусловлен олигофреническими проявлениями с эпилептическими симптомами;
  • инфантильный тип: для этого типа свойственны генитальная гипоплазия и любая другая форма инфантилизма.

Упрощенная же классификация умственной отсталости, доступная для восприятия людьми без медицинского образования, основывается на степени тяжести заболевания и включает в себя следующие виды.

  • легкая УО – дебильность;
  • умеренная УО – слабовыраженная имбецильность;
  • тяжелая УО – выраженная имбецильность;
  • глубокая УО – идиотия.

Мы рассматриваем включение порядка, установленного в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам: Международная классификация болезней ВОЗ (ICD 8) основана на схеме, которая присваивает 3 цифры для обозначения основной категории болезней и четвертой цифры для спецификации дополнительных деталей в каждой основной категории. Диагностическая классификация умственной отсталости основана на IC:

Категории 3.1.0 и 3.1.4 основаны на статистическом распределении уровней интеллектуального функционирования для населения в целом. IC не является единственным критерием, используемым для постановки диагноза умственной отсталости или оценки его тяжести, но он должен служить для оценки адаптационной способности пациента, вмешиваясь также в историю развития пациента, его текущее функционирование, его профессиональные достижения и академиков, их двигательных навыков, их социального и эмоционального созревания.

Категория 3.1.5 — это пациенты, интеллектуальное функционирование которых невозможно точно оценить, но считается ненормальным.

Основные задачи коррекционных занятий

Коррекционные занятия для детей с умственной отсталостью направлены на развитие у них таких способностей, как мышление, воображение, речевая деятельность, навыки письма и прочие. Занятия разделены на категории. Рассмотрим каждую отдельно.

  1. Развитие крупной и мелкой моторики ребенка.
    Принято считать, что основой будущих талантов малыша является совершенствование мелкой моторики. Участки головного мозга, которые отвечают за это развитие, находятся близко к зонам мышления, воображения, речевой деятельности, внимания. Совершенствовать умения ребенка нужно постепенно: начинать с самых простых движений и добавлять более сложные по мере успеха. При коррекционных занятиях для детей с умственной отсталостью особое внимание уделяется данному пункту. Малышей учат владеть письменными принадлежностями (карандашом, ручкой), вырезать фигуры из бумаги, как можно больше рисовать и делать различные аппликации. Все эти действия помогут развить нужные зоны головного мозга.
  2. Тактильное восприятие окружающего мира.
    Ребенок научится определять предметы на ощупь, распознавать каждый из них, выделять свойства и качества вещей (насколько они холодные или теплые, крупные или мелкие, мягкие или твердые и т.д.).
  3. Восприятие предметов
    Способность отличить одну вещь от другой по различным качествам. Различие цветов, оттенков, размеров, формы предметов. Их сравнение и возможность к группированию, конструированию.
  4. Кинетическое развитие.
    Суть заключается в усовершенствовании осознания движений ребенком, образовании различных повадок и т.д.
  5. Формирование зрительного восприятия.
    И его дальнейшее развитие. Цель – научить ребенка анализировать увиденные им вещи, события, сформировать зрительную память и улучшить координацию движений рук и глаз.
  6. Формирование слухового восприятия.
    Действия, направленные на восприятие ребенком звуков, их различение и развитие чувства ритма у малыша. Прослушивание музыки, звуков животных.
  7. Осознание времени и пространства.
    Очень важно помочь ребенку понимать происходящее вокруг него, ориентироваться в пространстве, различать времена года, определять время по часам.
  8. Взаимодействие со взрослыми.
    Умственно отсталые дети должны понимать, что они могут обратиться за помощью к старшим в любой ситуации, особенно в моменты опасности или при возникновении проблем со здоровьем.

Где можно проводить коррекционные занятия?

То, где будут проводиться занятия по коррекции, напрямую зависит от места обучения ребенка. Это обычно определяет специальная психолого-медико-педагогическая комиссия (ПМПК). В нее входят профессиональные врачи, психологи и другие специалисты. Они оценивают психологическое и умственное состояние ребенка путем проведения небольшой беседы и назначают место его дальнейшего обучения.

Варианты следующие:

  • Общеобразовательная школа.
    Подходит для детей с легкой формой умственной отсталости. Однако родители или опекуны должны быть готовы к тому, что ребенок в любом случае будет отставать от своих сверстников. Это повлечет за собой некие трудности (плохое настроение, депрессии, боязнь неудач).
    При выборе этого варианта обязательно нужно записать ребенка на специальные курсы, где будут проводиться коррекционные занятия, ведь в обычной школе это будет невозможно. Если есть возможность, заниматься с ребенком дома.
  • Интернаты для детей с ОУ.
    Или специализированные школы. В таком случае, коррекционные занятия проводятся во время нахождения детей в учреждении.
  • Коррекционные классы.
    Классы в обыкновенных школах, предназначенные исключительно для детей с УО. Упрощенная программа для детей с психологическими проблемами. Подходит лишь для детей с легкой формой патологии.

Коррекционные занятия для детей с УО обязательно должны проводить квалифицированные специалисты, знающие толк в своем деле. При этом должны учитываться особенности патологии, характеры детей, их поведение и возможности.

Главный плюс проведения занятий в коллективе – дети быстрее адаптируются в обществе своих сверстников и проще идут на контакт. Однако применим такой способ только при легкой форме умственной отсталости. При тяжелой степени упражнения по коррекции делаются, как правило, на дому.

Коррекционные занятия в домашних условиях

Не каждый ребенок способен выполнять упражнения в коллективе, а многие родители просто боятся возможных последствий и того, что большое количество людей рядом плохо скажется на слабой психике малыша. В таких случаях вызывают специалиста на дом. Однако полагаться только на его старания нельзя. Родители или опекуны также должны участвовать в развитии ребенка, помогать ему. Важным моментом в данном вопросе является безопасность и создание уютной для малыша атмосферы. Неострые развивающие игрушки, присутствие родителя при работе психолога и т.д. Залог эффективности проводимых коррекционных занятий заключается в ежедневной работе с ребенком. Потребуется очень много времени, чтобы упражнения привели к желаемому результату.

Примеры коррекционных занятий и упражнений

Для развития крупной и мелкой моторики:

  • Растопырить пальцы – сжать в кулак – разжать;
  • Работа с пластилином;
  • Перекладывать вещи из одного места в другое;
  • Пройти по прямой начерченной педагогом линии;
  • Пробежать, неся в руке какой-то предмет;
  • Работа с меловой доской и т.д.

Для развития памяти и внимательности:

  • Работа с изображениями. Педагог раскладывает их на столе, отсчитывает несколько секунд, а затем убирает. Ребенок по памяти называет увиденные им картинки;
  • Психолог задает несложные вопросы детям. Например, «Что ты ел на завтрак?» или «Сколько у тебя братьев/сестер?». Так ребенок будет совершенствовать свою память;
  • Несколько ударов воспитателем в ладоши. Ребенок должен запомнить и назвать их количество;
  • Ритмичный стук карандаша о стол. Малыш его повторяет. Так улучшается память и развивается чувство ритма;
  • Педагог проделывает каное-нибудь несложное движение, а воспитанник это повторяет.

Для того, чтобы определить быстроту движения ребенка:

  • Убрать руки за спину по команде;
  • Быстро вытереть доску или убрать игрушки;
  • Педагог показывает картинки в достаточно быстром темпе. Ребенок должен успевать называть видимые изображения;
  • Быстрое движение рук по согласно команде.

Для различения предметов по их свойствам:

  • Педагог показывает предмет любого цвета из геометрической мозаики и просит ребенка найти вещи такого же. То же самое с формой вещи, ее размером и т.д.;
  • Складывание кубиков в коробку, их группирование по цветам, форме и т.д.;
  • Педагог учит ребенка названиям цветов, постепенно добавляя наименования оттенков.

Для особо беспокойных детей:

Очень важные упражнения для импульсивного ребенка. Чередовать их нужно с обычными коррекционными заданиями.

  • Спокойно посидеть несколько секунд;
  • Игра в «молчанку» хорошо способствует развитию усидчивости малыша;
  • Бесшумные действия (встать, сесть и т.д.);
  • Без единого звука принести предмет, который попросит педагог.

Прогнозы коррекционных занятий

То, к чему приведут упражнения по коррекции, напрямую зависит от качества и частоты их выполнения, а также степени умственной отсталости. Если у ребенка легкая форма этого недуга, прогнозы благоприятны. Большинство таких детей способны учиться в общеобразовательных школах и даже достигать неплохих результатов при обучении в ВУЗах. Однако при тяжелой степени УО на получение нужного эффекта уйдет гораздо больше времени. Причина этому – аномалии мозга или другие врожденные патологии, которые нередко встречаются у детей с более серьезной формой умственной отсталости. Людям с особенно тяжелой умственной отсталостью понадобится помощь и поддержка на протяжении всей жизни.

Умственная отсталость — не приговор!

Большое несчастье для семьи — неполноценный ребенок. Можно ли такое несчастье предупредить? Можно ли смягчить его? Об этом наш разговор с доктором медицинских наук, педиатром Львом КОРОНЕВСКИМ.

У самых истоков

Врожденное заболевание ребенка таится подчас у самых истоков его жизни, зависит от неблагоприятных условий внутриутробного развития. Такие условия создаются иногда в силу тяжелых заболеваний матери. Грубые нарушения деятельности ее сердечно-сосудистой системы, тяжелые хронические заболевания почек, печени влекут за собой задержку доставки кислорода плоду, а к этому он очень чувствителен.

Женщине, страдающей подобными заболеваниями, надо посоветоваться с терапевтом и акушером-гинекологом и вместе с ними решить: можно ли ей рожать, какие принять меры для укрепления собственного здоровья.

Аномалии развития плода, а в дальнейшем, как их следствие, умственную отсталость ребенка могут вызвать инфекционные заболевания беременной женщины, и среди них в первую очередь токсоплазмоз.

Токсоплазма — паразит, обитающий в организме домашних {собаки, овцы, свиньи, кошки) и некоторых диких животных. От них могут заражаться и люди. Взрослый человек нередко переносит токсоплазмоз почти бессимптомно — заболевание проявляется лишь вялостью, повышенной утомляемостью, понижением аппетита, небольшой потерей веса.

Если такая женщина своевременно обратится к врачу и пройдет курс лечения, она сможет родить здорового ребенка. А если нет? Токсоплазмы, как и многие вирусы, наиболее интенсивно действуют на молодую ткань, усиленно размножаются в ней. Они обрушатся на плод, и ребенку впоследствии придется страдать гораздо больше, чем страдала его мать.

Установлено, что краснуха, перенесенная матерью в первые месяцы беременности, вызывает тяжелые поражения плода. Небезразлично для будущего ребенка заболевание матери эпидемическим гепатитом, гриппом.

Некоторые лекарства, самовольно применяемые матерью в период беременности, также могут вредно влиять на развитие плода. Тяжелые последствия для умственного развития ребенка нередко возникают из-за попыток прервать беременность различными немедицинскими способами. Безусловно вредное токсическое влияние на развитие плода оказывает алкоголь.

На умственном развитии могут сказываться различные заболевания, которые переносит ребенок в раннем детстве. Это не только воспаление мозга и его оболочек, ушибы головы, но и хронические тяжело протекающие желудочно-кишечные инфекции.

Виновник — лишняя хромосома

Известно, что наследственные свойства человека передаются от родителей к детям через его половые клетки. Ядро каждой клетки состоит из особых нитевидных структур, так называемых хромосом, в которых расположены самые элементарные единицы наследственности — гены.

Хромосомный набор клеток человека состоит из 46 хромосом, образующих 23 пары. Это число хромосом есть во всех клетках организма, за исключением половых клеток, где хромосом вдвое меньше — 23. В женской половой клетке 22 неполовых хромосомы и одна половая хромосома, так называемая Х-хромосома. В каждой мужской половой клетке-сперматозоиде 22 неполовых хромосомы и, кроме того, в 50 процентах из них — Х-хромосома и в 50 — маленькая, так называемая У-хромосома. При слиянии женской и мужской половых клеток восстанавливается общее число хромосом. Оплодотворенные яйцеклетки, состоящие из 44 хромосом и двух Х-хромосом,- это будущие женщины, а яйцеклетки, состоящие из 44 хромосом и одной половой Х-хромосомы и одной маленькой У-хромосомы,- будущие мужчины.

В этом процессе, отработанном природой с величайшей точностью, могут все же изредка возникать нарушения. По неизвестным еще причинам при делении клетки какая-либо пара хромосом может не разойтись, и возникают половые клетки, в ядре которых содержатся лишние хромосомы. После их оплодотворения развивается плод и рождается ребенок, в клетках тела которого находятся лишние хромосомы. Наличие лишних хромосом влечет за собой заболевания, которые характеризуются нарушениями физического и умственного развития. К этим видам хромосомных нарушений относится болезнь Дауна.

Чаще такие дети рождаются у пожилых матерей. Иногда рождению ребенка предшествует длительный перерыв в наступлении беременности — до 10 лет и более.

Предупреждение умственной отсталости — это не только посильное устранение причин, ее порождающих. Допустим, что сделать этого не удалось, малыш болен. Не считайте, что все потеряно, не сдавайтесь беде!

Ребенок должен находиться под постоянным наблюдением невропатолога. В настоящее время есть ряд средств, умелым подбором и сочетанием которых удается улучшить состояние такого больного.

Своевременное лечение и правильное воспитание позволяют достигнуть больших успехов в развитии ребенка, предупредить возможную инвалидность, добиться, если не полного умственного здоровья, то максимального приближения к нему.

С самого раннего детства проявляются особенности таких детей. Внешние признаки физического недоразвития: у ребенка маленькая головка со скошенным затылком или, наоборот, увеличенный размер головы, удлиненная голова.

Разрез глаз может быть скошенным. Глазные щели узкие, на них как бы нависает третье веко. Ушная мочка часто бывает приросшей, зубы неправильной, некрасивой формы, кожа сухая, шелушащаяся, резко укороченные пальцы на руках, искривленный мизинец, неправильное строение стопы — расширенные промежутки между пальцами ног, особенно между большим и вторым.

Ни один из этих признаков сам по себе еще не свидетельствует о заболевании — ведь подобные особенности возможны и у совершенно здоровых людей. Лишь сочетание ряда признаков физического недоразвития с умственной отсталостью должно настораживать и требует специальной врачебной консультации.

Что же делать?

Огромную роль в общем и психическом развитии ребенка играет развитие движений. У больных детей с первых же месяцев жизни намечается отставание в развитии движений — они позже начинают держать головку, стоять, ходить. Движения их неловки, неуклюжи. Наряду с общей моторной заторможенностью, у них иногда наблюдаются лишние движения — подергивание отдельных мышц лица или туловища.

Особенно нарушены у таких детей тонкие движения рук. Поэтому такие дети плохо себя обслуживают. Умение одеться, умыться, постелить постель требует специальной длительной и терпеливой выучки.

Правильное воспитание — одно из важнейших условий преодоления этих недостатков. В некоторых семьях таких детей излишне опекают и делают все за них, а это в еще большей степени тормозит развитие их моторики. Родители должны набраться терпения, выдержки и активно бороться с болезнью. Надо учить ребенка буквально всем мелочам: шнуровать ботинки, застегивать пуговицы, надевать платье. Такому ребенку полезно вырезать и наклеивать картинки, лепить по образцу, предложенному взрослым, самые простые фигурки из пластилина.

Совершенно необходимы ежедневные специальные упражнения для пальцев и кистей рук: например, сжимать руку в кулак и разжимать, уметь показать только один палец, постукивать попеременно двумя пальцами по гладкой поверхности.

Речь и мышление человека тесно связаны. Речь умственно отсталых детей часто невнятна, плавность и темп нарушены, словарный запас беден, фраза строится примитивно, грамматически неверно. Иногда речь поначалу кажется нормальной, даже богатой, но, наблюдая более внимательно, можно заметить, что она состоит как бы из готовых, заученных выражений: ребенок не понимает смысла произносимых им слов. Один из важнейших путей борьбы с умственной отсталостью — развитие речи.

Нормально развивающиеся дети уже в 4-5 лет проявляют большой интерес ко всему окружающему и обычно задают бесчисленное количество вопросов, внимательно выслушивая ответы. Отсталый ребенок вял, пассивен, не любознателен. Необходимо всячески стимулировать и повышать его активность, знакомить с предметами и явлениями окружающей действительности, задавать вопросы вначале за ребенка, затем как бы вместе с ним, постепенно добиваясь, чтобы он становился таким же «почемучкой», как и его сверстники.

Игра как лечебное средство

Основная форма познания для маленьких детей — игра. Нормально развивающийся ребенок, играя, активно знакомится со свойствами предметов, приобретает различные навыки.

Отсталый ребенок обычно не может играть самостоятельно. Он даже не умеет дифференцированно использовать игрушки, проявляя интерес лишь к отдельным их свойствам — окраске, звучанию. Если он и создает простейшую игровую ситуацию, то его игра обычно оказывается очень однообразной. Например, девочка часами укачивает, завертывает или развертывает куклу, не внося в это занятие никаких вариантов.

У больных детей проявляется склонность к однообразным, стереотипным действиям. У них нет инициативы, они не планируют своей игры, а в коллективной — не понимают общего замысла, правил, распределения ролей.

В игре развиваются все стороны личности ребенка — мышление, воля, воображение, эмоции. Именно поэтому семья, где растет отсталый ребенок, должна обратить особое внимание на эту сторону его жизни. Надо понять, что дело идет не о простом развлечении, а по существу, о лекарстве. Взрослые должны играть вместе с ребенком и тем самым втягивать его в игру, научить пользоваться игрушками, от элементарных игр постепенно переходя к более развернутым, сюжетным.

Чем раньше начата работа с ребенком, тем легче добиться успехов в его умственном развитии. Даже заметно выраженную умственную отсталость удается хорошо компенсировать.

Под нашим наблюдением в течение многих лет находилась девочка. Значительную задержку развития моторики, речи, мышления констатировали мы у нее в три года. Мать упорно и терпеливо занималась с ребенком, проделывая все те упражнения, о которых мы рассказывали. Ей удалось вполне подготовить девочку к поступлению во вспомогательную школу, но и потом она не полагалась только на школьные занятия. Продолжалась ежедневная, терпеливая работа дома. Сейчас девушке 19 лет, она окончила эту школу и уже три года работает регистратором, вполне справляясь со своими обязанностями.

Пока еще медицина не располагает средствами, которые позволяли бы лечить умственную отсталость. Воспитательные меры в сочетании с лекарственными препаратами остаются основным оружием борьбы с такими поражениями. В терпеливых и любящих руках это оружие приобретает большую силу.

Умственная отсталость — Лечение

Лечение умственной отсталости

Психофармакотерапия умственной отсталости вступает в новую эру, характеризующуюся улучшением диагностики, пониманием ее патогенетических механизмов, расширением терапевтических возможностей.

Исследование и лечение детей и взрослых с умственной отсталостью должно быть комплексным и учитывать, как данный индивидуум учится, работает, как складываются его отношения с другими людьми. Лечебные возможности включают широкий спектр вмешательств: индивидуальную, групповую, семейную, поведенческую, физическую, трудовую и другие виды терапии. Одним из компонентов лечения является и психофармакотерапия.

Применение психотропных средств у умственно отсталых лиц требует особого внимания к юридическим и этическим аспектам. В 70-е годы международное сообщество провозгласило права умственно отсталых лиц на получение адекватной медицинской помощи. Эти права были изложены в «Декларации прав инвалидов». Декларация провозгласила «право на надлежащую медицинскую помощь» и «те же гражданские права, что и других людей». Согласно Декларации, «инвалидам должна предоставляться квалифицированная юридическая помощь, если она необходима для защиты этих лиц».

Провозглашение права умственно отсталых лиц на адекватную медицинскую помощь предполагало тесный контроль над возможными эксцессами при применении ограничительных мер, в том числе в связи с использованием психотропных средств для подавления нежелательной активности. Суды, как правило, руководствуются положением, согласно которому меры физического или химического подавления должны применяться к человеку только при «возникновении или серьезной угрозе буйного поведения, нанесения травмы или суицидальной попытки». Кроме того, суды обычно требуют «индивидуальной оценки возможности и характера буйного поведения, вероятного эффекта препаратов на данного индивидуума и возможности альтернативных действий, носящих менее ограничительный характер» — с тем, чтобы подтвердить, что была реализована «наименее ограничительная альтернатива». Таким образом, принимая решение об использовании психотропных средств у умственно отсталых лиц, следует тщательно взвесить возможный риск и предполагаемую пользу такого назначения. Зашита интересов умственно отсталого больного осуществляется через привлечение «альтернативного мнения» (если анамнестические данные свидетельствуют об отсутствии критики и предпочтениях больного) или через так называемое «замещенное мнение» (если имеются некоторые сведения о предпочтениях индивидуума в настоящем или прошлом).

В последние два десятилетия доктрина «наименее ограничительной альтернативы» стала актуальной в связи с данными исследований об использовании психотропных средств у умственно отсталых больных. Оказалось, что психотропные препараты назначают 30-50% больных, помещенных в психиатрические учреждения, 20-35% взрослых больных и 2-7% детей с умственной отсталостью, наблюдаемых амбулаторно. Установлено, что психотропные средства чаще назначают пожилым больным, лицам, к которым применяют более суровые ограничительные меры, а также больным с социальными, поведенческими проблемами и нарушениями сна. Пол, уровень интеллекта, характер поведенческих расстройств не влияли на частоту использования психотропных средств у умственно отсталых лиц. Следует заметить, что хотя 90% умственно отсталых лиц живут вне психиатрических учреждений, систематические исследования этого контингента больных проводятся крайне редко.

Психотропные препараты и умственная отсталость

Поскольку лицам с умственной отсталостью для контроля поведения на длительный срок часто назначают психотропные препараты, а нередко и их комбинацию, крайне важно учитывать кратковременные и долговременные эффекты этих средств — с тем, чтобы выбирать наиболее безопасные из них. В первую очередь это касается нейролептиков, которые особенно часто используются у этой категории больных и нередко вызывают серьезные побочные эффекты, в том числе необратимую позднюю дискинезию. Хотя нейролептики позволяют контролировать неадекватное поведение за счет подавления поведенческой активности в целом, они также способны избирательно тормозить стереотипии и аутоагрессивные действия. Для уменьшения аутоагрессивных действия и стереотипии применяют также опиоидные антагонисты и ингибиторы обратного захвата серотонина. Нормотимические средства — соли лития, вальпроевая кислота (депакин), карбамазепин (финлепсин) — полезны в коррекции циклических аффективных нарушений и вспышек ярости. Бета-адреноблокаторы, например, пропранолол (анаприлин), бывают эффективны в лечении агрессии и деструктивного поведения. Психостимуляторы — метилфенидат (риталин), декстрамфетамин (декседрин), пемолин (цилерт) — и агонисты альфа2-адренорецепторов, например, клонидин (клофелин) и гуанфацин (эстулик), оказывают положительный эффект при лечении у лиц с умственной отсталостью синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Комбинированное лечение нейролептиками, антиконвульсантами, антидепрессантами и нормотимиками чревато проблемами, связанными с фармакокинетическим и фармакодинамическим взаимодействием. Поэтому прежде чем назначать комбинацию лекарственных средств, врач должен осведомиться о возможности лекарственного взаимодействия в справочниках или других источниках информации. Следует подчеркнуть, что нередко больные длительно принимают ненужные препараты, отмена которых не оказывает неблагоприятного влияния на их состояние, но позволяет избежать побочных эффектов этих лекарственных средств.

Нейролептики. Для подавления деструктивных действий применялись многие психотропные средства, но ни одно из них не было столь же эффективным, как нейролептики. Эффективность нейролептиков может объясняться ролью гиперактивности дофаминергических систем мозга в патогенезе аутоагрессивных действий. Клинические испытания хлорпромазина (аминазина), тиоридазина (сонапакса), рисперидона (рисполепта) продемонстрировали способность всех этих препаратов сдерживать деструктивные действия. Открытые испытания флуфеназина (модитена) и галопериаола также продемонстрировали их эффективность в коррекции аутоагрессивных (самоповреждающих) и агрессивных действий. Тем не менее агрессивность может не реагировать в той же мере, как самоповреждающие действия, на лечение нейролептиками. Возможно, при аутоагрессивных действиях более важны внутренние, нейробиологические факторы, тогда как агрессивность в большей степени зависит от внешних факторов.

Основная опасность при использовании нейролептиков заключается в относительно высокой частоте экстрапирамидных побочных эффектов. По данным различных исследований, примерно у одной или двух третей больных с умственной отсталостью выявляются признаки поздней дискинезии — хронической, иногда необратимой орофациальной дискинезии, обычно связанной с длительным приемом нейролептиков. В то же время показано: у значительной части (в некоторых исследованиях — у трети) больных с умственной отсталостью насильственные движения, напоминающие позднюю дискинезию, возникают в отсутствие нейролептической терапии. Это свидетельствует о том, что для данной категории больных характерна высокая предрасположенность к развитию поздней дискинезии. Вероятность развития поздней дискинезии зависит от длительности лечения, дозы нейролептика, возраста больного. Эта проблема особенно актуальна в связи с тем, что примерно 33% детей и взрослых с умственной отсталостью принимают нейролептики. Паркинсонизм и другие ранние экстрапирамидные побочные эффекты (тремор, острая дистония, акатизия) выявляются примерно у трети больных, принимающих нейролептики. Акатизия характеризуется внутренним дискомфортом, заставляющим больного находиться в постоянном движении. Она возникает примерно у 15% больных, принимающих нейролептики. Использование нейролептиков несет в себе риск и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), встречающегося редко, но способного привести к летальному исходу. Факторы риска ЗНС — мужской пол, применение высокопотенциальных нейролептиков. По данным недавнего исследования, смертность среди умственно отсталых лиц при развитии ЗНС составляет 21%. В тех случаях, когда больным с умственной отсталостью прописываются нейролептики, обязательна динамическая оценка возможных экстрапирамидных расстройств до начала лечения и в процессе лечения с помощью специальных шкал: Шкалы патологических непроизвольных движений (Abnormal Involuntary Movement Scale — AIMS), Системы идентификации дискинезии (Dyskinesia Identification System Condensed User Scale — DISCUS, Шкалы акатизии (Acathisia Scale — AS). Атипичные нейролептики, такие как клозапин и оланзапин, реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, однако их эффективность у умственно отсталых лиц должна быть подтверждена в контролируемых клинических испытаниях. Следует также напомнить, что хотя клозапин является эффективным нейролептиком, он способен вызвать агранулоцитоз и эпилептические припадки. Оланзапин, сертиндол, кветиапин и зипразидон — новые атипичные нейролептики, которые в будущем, несомненно, станут использоваться для лечения умственно отсталых больных, поскольку более безопасны, чем традиционные нейролептики.

В то же время недавно появилась альтернатива нейролептикам в виде селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нормотимических средств, однако их применение требует более четкого выявления структуры психических расстройств. Эти препараты могут уменьшать потребность в нейролептиках при лечении самоповреждающих действий и агрессивности.

Нормотимические средства. К нормотимическим средствам относятся препараты лития, карбамазепин (финлепсин), вальпроевая кислота (депакин). Выраженная агрессивность и самоповреждающие действия успешно поддаются лечению литием даже в отсутствие аффективных расстройств. Применение лития привело к уменьшению агрессивных и аутоагрессивных действий, как по данным клинического впечатления, так и по результатам оценочных шкал, практически во всех клинических испытаниях. Другие нормотимические средства (карбамазепин, вальпроевая кислота) также могут подавлять самоповреждающие действия и агрессивность у лиц с умственной отсталостью, однако их эффективность необходимо проверить в клинических исследованиях.

Бета-адреноблокаторы. Пропранолол (анаприлин) — блокатор бета-адренорецепторов — может ослаблять агрессивное поведение, связанное с повышенным адре-нергическим тонусом. Препятствуя активации адренорецепторов норадреналином, пропранолол уменьшает хронотропный, инотропный и вазодилятаторный эффекты этого нейромедиатора. Торможение физиологических проявлений стресса может само по себе ослаблять агрессивность. Поскольку у больных с синдромом Дауна уровень пропранолола в крови оказался более высоким, чем обычно, биодоступность препарата у этих больных в силу определенных причин может быть повышена. Хотя сообщалось о способности пропранолола успешно подавлять импульсивные вспышки гнева у некоторых умственно отсталых лиц, этот эффект пропранолола должен быть подтвержден в контролируемых испытаниях.

Антагонисты опиоидных рецепторов. Налтрексон и налоксон — антагонисты опиоидных рецепторов, блокирующие эффекты эндогенных опиоидов, — используются в лечении аутоагрессивных действий. В отличие от налтрексона, налоксон выпускается в форме для парентерального введения и имеет более короткий Т1/2. Хотя ранние открытые исследования антагонистов опиоидных рецепторов продемонстрировали уменьшение аутоагрессивных действий, в последующих контролируемых испытаниях их эффективность не превышала эффективность плацебо. Возможность развития дисфории и отрицательные результаты контролируемых исследований не позволяют считать этот класс препаратов средством выбора при аутоагрессивных действиях. Но, как показывает клинический опыт, в некоторых случаях указанные средства могут быть полезными.

Ингибиторы обратного захвата серотонина. Сходство аутоагрессивных действий со стереотипиями может объяснить положительную реакцию ряда больных на ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как кломипрамин (анафранил), флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил). Самоповреждение, агрессия, стереотипии, поведенческие ритуалы могут уменьшаться под влиянием флуоксетина, особенно если развиваются на фоне коморбидных компульсивных действий. Аналогичные результаты (уменьшение аутоагрессивных, ритуальных действий и персевераций) были получены и при применении кломипрамина. Испытания с двойным слепым контролем позволят определить, полезны ли эти средства у всех больных с аутоагрессивными действиями или же они помогают только при наличии коморбидных компульсивных/ персеверативных действий. Поскольку эти средства способны вызывать возбуждение, их применение может быть ограничено лишь лечением этого синдрома.

Умственная отсталость и аффективные расстройства

Последние достижения в диагностике депрессии и дистимии у умственно отсталых лиц позволяют лечить эти состояния более специфичными средствами. Тем не менее реакция на антидепрессанты у умственно отсталых лиц вариабельна. При применении антидепрессантов часто возникают дисфория, гиперактивность, изменения поведения. В ретроспективном обзоре реакции на трициклические антидепрессанты у умственно отсталых взрослых только у 30% больных отмечен значительный положительный эффект, причем такие симптомы, как возбуждение, агрессия, самоповреждающие действия, гиперактивность, вспыльчивость, остались в основном без изменения.

Более предсказуемой была реакция на нормотимические препараты при циклических аффективных расстройствах у больных с умственной отсталостью. Хотя известно, что литий нарушает транспорт натрия в нервных и мышечных клетках и влияет на метаболизм катехоламинов, механизм его действия на аффективные функции остается неясным. При лечении препаратами лития следует регулярно контролировать уровень этого иона в крови, проводить клинический анализ крови и исследование функции щитовидной железы. Одно плацебо-контролируемое и несколько открытых исследований эффективности лития при биполярном расстройстве у лиц с умственной отсталостью принесли обнадеживающие результаты. Побочные эффекты препаратов лития включают желудочно-кишечные расстройства, экзему, дрожание.

Вальпроевая кислота (депакин) и дивальпроекс натрия (депакот) обладают про-тивосудорожным и нормотимическим действием, что может быть связано с влиянием препарата на уровень ГАМК в мозге. Хотя описаны случаи токсического влияния вальпроевой кислоты на печень, обычно они наблюдались в раннем детском возрасте, в первые шесть месяцев лечения. Тем не менее перед началом и регулярно в ходе лечения нужно следить за функцией печени. Показано, что положительный эффект вальпроевой кислоты на аффективные расстройства, агрессивность и самоповреждающие действия у умственно отсталых лиц проявляется в 80% случаев. Карбамазепин (финлепсин) — другой антиконвульсант, применяющийся как нормотимическое средство, тоже может быть полезен в лечении аффективных расстройств у умственно отсталых лиц. Поскольку при приеме карбамазепина могут развиться апластическая анемия и агранулоцитоз, перед назначением препарата и в ходе лечения следует следить за клиническим анализом крови. Больные должны быть предупреждены о ранних признаках интоксикации и гематологических осложнений, таких как лихорадка, боль в горле, высыпания, язвы в полости рта, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния или пурпура. Несмотря на противоэпилептическую активность, следует с осторожностью назначать карбамазепин у больных с полиморфными припадками, включающими атипичные абсансы, поскольку у этих больных препарат способен провоцировать генерализованные тонико-клонические судороги. Реакция на карбамазепин у умственно отсталых лиц с аффективными расстройствами не столь предсказуема, как реакция на препараты лития и вальпроевой кислоты.

Умственная отсталость и тревожные расстройства

Буспирон (буспар) — анксиолитическое средство, отличающееся по фармакологическим свойствам от бензодиазепинов, барбитуратов и других седативных и снотворных препаратов. Предклинические исследования показывают, что буспирон обладает высоким сродством к серотониновым 5-НТ1Д-рецепторам и умеренно выраженным сродством к дофаминовым D2-рецептора в мозге. Последний эффект может объяснить появление синдрома беспокойных ног, иногда возникающего вскоре поле начала лечения препаратом. Другие побочные эффекты включают головокружение, тошноту, головную боль, раздражительность, возбуждение. Эффективность буспирона в лечении тревоги у умственно отсталых лиц не подвергалась контролируемым испытаниям. Тем не менее показано, что он может быть полезен при аутоагрессивных действиях.

Умственная отсталость и стереотипии

Флуоксетив — селективный ингибитор обратного захвата серотонина, эффективный при депрессии и обсессивно-компульсивном расстройстве. Поскольку метаболиты флуоксетина тормозят активность CYP2D6, комбинация с препаратами, которые ме-таболизируются этим ферментом (например, трициклическими антидепрессантами), может приводить к побочным эффектам. Исследования показали, что стабильная концентрация имипрамина и дезипрамина в крови после добавления флуоксетина повышается в 2-10 раз. Более того, поскольку флуоксетин имеет большой период полуэлиминации, этот эффект может проявиться в течение 3 недель после его отмены. При приеме флуоксетина возможны следующие побочные действия: тревога (10-15%), инсомния (10-15%), изменение аппетита и веса (9%), индукция мании или гипомании (1%), эпилептические припадки (0,2%). Кроме того, возможны астения, тревога, усиление потоотделения, желудочно-кишечные расстройства, включающие анорексию, тошноту, диарею, а также головокружение.

Другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — сертралин, флувоксамин, пароксетин и неселективный ингибитор кломипрамин — могут быть полезны в лечении стереотипии, особенно при наличии компульсивного компонента. Кломипрамин — дибензазепиновый трициклический антидепрессант со специфическим антиобсессивным действием. Показано, что кломипрамин эффективен в лечении вспышек ярости и компульсивных ритуализированных действий у взрослых с аутизмом. Хотя другие ингибиторы обратного захвата серотонина, вероятно, также способны оказать положительное действие на стереотипии у умственно отсталых больных, необходимы контролируемые исследования, чтобы подтвердить их эффективность.

Умственная отсталость и дефицит внимания с гиперактивностью

Хотя уже довольно давно известно, что почти у 20% детей с умственной отсталостью выявляется синдром дефицита внимания с гиперактивностью, только в два последних десятилетия предпринимаются попытки его лечения.

Психостимуляторы. Метилфенидат (риталин) — мягкий стимулятор центральной нервной системы — избирательно уменьшает проявления гиперактивности и нарушения внимания у лиц с умственной отсталостью. Метилфенидат — препарат короткого действия. Пик его активности наступает у детей через 1,3-8,2 ч (в среднем через 4,7 ч) при приеме препарата с замедленным высвобождением или через 0,3-4,4 ч (в среднем через 1,9 ч) при приеме стандартного препарата. Психостимуляторы оказывают положительное действие у больных с легкой и умеренно выраженной умственной отсталостью. При этом их эффективность выше у больных с импульсивностью, дефицитом внимания, расстройством поведения, нарушением координации движений, перинатальными осложнениями. Из-за стимулирующего эффекта препарат противопоказан при выраженной тревоге, психическом напряжении, возбуждении. Кроме того, он относительно противопоказан у больных с глаукомой, тиками, а также улиц с указаниями на синдром Туретта в семейном анамнезе. Метилфенидат может замедлять метаболизм кумариновых антикоагулянтов, антиконвульсантов (таких как фенобарбитал, фенитоин или примидон), а также фенилбутазона и трициклических антидепрессантов. Поэтому дозу этих препаратов, если их назначают вместе с метилфенидатом, необходимо снижать. Наиболее частые побочные реакции при приеме метилфенидата — тревога и инсомния, обе они дозозависимы. Другие побочные эффекты включают аллергические реакции, анорексию, тошноту, головокружение, сердцебиение, головную боль, дискинезию, тахикардию, стенокардию, нарушение сердечного ритма, боли в животе, снижение веса при длительном приеме.

Декстрамфетамина сульфат (d-амфетамин, декседрин) — правовращающий изомер d, 1-амфетамина сульфата. Периферическое действие амфетаминов характеризуется повышением систолического и диастолического артериального давления, слабым бронходилятаторным действием, стимуляцией дыхательного центра. При приеме внутрь концентрация декстрамфетамина в крови достигает пика через 2 ч. Период полуэлиминации равен примерно 10 часам. Препараты, повышающие кислотность, снижают всасывание декстрамфетамина, а препараты, снижающие кислотность, усиливают его. Клинические испытания показали, что декстрамфетамин уменьшает проявления ДВГ у детей с умственной отсталостью.

Агонисты альфа-адренорецепторов. Клонидин (клофелин) и гуанфацин (эстулик) — агонисты а-адренорецепторов, которые с успехом применяют в лечении гиперактивности. Клонидин — производное имидазолина — стимулирует а-адренорецепторы в стволе мозга, уменьшая активность симпатической системы, снижая периферическое сопротивление, сопротивление почечных сосудов, частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Клонидин действует быстро: после приема препарата внутрь артериальное давление снижается через 30-60 мин. Концентрация препарата в крови достигает пика через 2-4 ч. При длительном приеме развивается толерантность к действию препарата. Внезапная отмена клонидина может привести к раздражительности, возбуждению, головной боли, дрожанию, которые сопровождаются быстрым подъемом артериального давления, повышением уровня катехола-минов в крови. Поскольку клонидин может провоцировать развитие брадикардии и атриовентрикулярной блокады, следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным, принимающим препараты наперстянки, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, которые подавляют функцию синусового узла или проведение через атривентрикулярный узел. К самым частым побочным эффектам клонидина относятся сухость во рту (40%), сонливость (33%), головокружение (16%), запоры (10%), слабость (10%), седация (10%).

Гуанфацин (эстулик) — другой агонист альфа2-адренорецепторов, который также снижает периферическое сосудистое сопротивление иурежает сердечный ритм. Гуанфацин эффективно уменьшает проявления ДВГ у детей и может специфически улучшать функцию префронтальных отделов мозга. Как и клонидин, гуанфацин усиливает седативный эффект фенотиазинов, барбитуратов и бензодиазепинов. В большинстве случаев побочные эффекты, вызываемые гуанфацином, бывают легкими. К ним относятся сухость во рту, сонливость, астения, головокружение, запоры и импотенция. При выборе препарата для лечения ДВГ у детей с умственной отсталостью наличие тиков влияет не столь часто, у этой категории больных позднее их труднее распознать, чем у нормально развивающихся детей. Тем не менее, если у больного с умственной отсталостью имеются тики или указания на случаи синдрома Туретта в семейном анамнезе, то агонисты альфа2-адренорецепторов следует считать препаратами выбора для лечения ДВГ.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *