Лимфома симптомы

В случае поражения лимфатической системы может возникнуть серьезное заболевание – лимфома. Патология является в злокачественном виде и приравнивается по опасности к раку. Выживаемость при должном и своевременном лечении составляет до 30%.

Что такое лимфома

Патологические клетки развиваются из лимфоидной ткани. Лимфотические узлы располагаются по всему человеческому организму, поэтому образование может возникнуть в любой части тела. Первичным признаком заболевания всегда является опухание лимфатических узлов. При достижении более поздней стадии болезни опухоль может распространять метастазы.

Лимфомы могут развиваться в человеческом организме в любом возрасте и по очень многим причинам. Для того чтобы вовремя обнаружить заболевание, нужно тщательно следить за симптоматикой и не допускать развития инфекционных болезней.

Причины возникновения лимфомы

На заболевание безусловное влияние оказывает возраст и половая принадлежность больного. Лимфома может развиваться вслед за не долеченными вирусными заболеваниями и на ее развитие большое влияние оказывают перенесенные бактериальные инфекции. Не исключена химическая причина развития патологии и долгий прием иммунодепрессантов.

Провоцирующими лимфому микробами можно назвать:

  • вирус Эпштейна-Барр, который может привести к различным степеням тяжести протекания заболевания лимфомой;
  • вирус Т – клеточного лейкоза является наиболее опасным вирусом для взрослых людей;
  • бактерия Хеликобактер Пилори является частой причиной желудочной лимфомы;
  • вирус человеческого герпеса восьмого типа может спровоцировать тяжелую форму заболевания;
  • гепатит В;
  • ВИЧ;
  • канцерогенные и мутагенные вещества на производстве и в быту.

Также лимфома может возникнуть в результате пересадки донорских органов в следствии приема угнетающих иммунитет препаратов. Некоторые болезни, передающиеся генетическим путем, также могут спровоцировать патологию.

Виды лимфом

Существует около 30 видов лимфом. Но все они с легкостью объединяются в две главенствующие:

  1. Лимфома Ходжкина. Поражает лимфатическую систему путем формирования в ней грануля. Патологические клетки содержат большое количество ядер. Определяется только путем забора пункции. В структуре всех онкологических болезней данный вид лимфом составляет от 5 до 7%. Патология свойственна пациентам более молодого возраста, преимущественно в возрасте от 20 до 30 лет.
  2. Неходжкинская лимфома. При данном виде патологии заметно сильное увеличение воспаленных узлов. Заболевание проникает во внешние периферические узлы и во внутренние. Как правило, при неходжинской лимфоме страдают следующие отделы человеческого тела:
  • шейно-надключичные;
  • подмышечные; паховые;
  • бедренные;
  • узлы средостения;
  • внутригрудные узлы.

Симптомы заболевания

В зависимости от локализации первичного очага на начальной стадии увеличиваются и воспаляются лимфатические узлы. Узлы могут располагаться в шейном отделе, подчелюстном, паховом или подмышечных областях.

Следующей симптоматикой могут служить:

  • покраснение и покрытие кожи большими пятнами;
  • болевые спазмы в животе, приводящие к тошнотному рефлексу;
  • одышка и сильный кашель;
  • зуд кожи;
  • плохой сон в связи с сильной потливостью;
  • отсутствие аппетита и резкое похудение, что может спровоцировать первые признаки анемии;
  • апатия, слабость, беспричинная усталость;
  • понижение работоспособности;
  • апатичное состояние, которое приводит к раздражению и нервному срыву.

Стадии заболевания

По стадиям лимфомы можно выделить первичную лимфому, при которой пациенты жалуются на симптомы, схожие с простудными и вирусными инфекциями. Например, при затронутом головном мозге могут появиться эпилепсические припадки и менингитные симптомы. Головная боль, тошнота и рвота – частые предвестники первичной стадии патологического процесса.

При вторичной лимфоме поражаются иные органы человеческого организма. Происходит это в следствие метастазирования опухоли путем кровотока.

В зависимости от степени агрессивности заболевания выделяют вялое течение патологии, при котором средняя продолжительность жизни заболевшего составляет всего лишь несколько лет. Также выделяют агрессивную форму, при которой средняя продолжительность жизни исчисляется неделями. А также высоко агрессивная лимфомная стадия, при которой жизнь измеряется неделями и даже днями.

Диагностика лимфомы

Для диагностических процедур применяют:

  • сдачу общего анализа крови;
  • биопсию;
  • гистологическое исследование пораженного участка;
  • ультразвуковое исследование;
  • компьютерная томография;
  • рентген воспаленного органа;
  • магнитно – резонансная томография;
  • цитогенетический анализ;
  • проточная цитометрия.

Лечение лимфомы

Лечение проводится комплексным методом, путем совмещения нескольких процедур. Главным лечащим методом является химиотерапия. Применяются препараты широкого спектра действия, оказывающие облегчающий эффект и борющиеся с патогенными клетками опухоли.

Комбинированная химиотерапия проводится путем сочетания следующих препаратов:

  • Циклофосфан или Циклофосфан + Ифосфамид (альтернирующий режим);
  • Циклофосфан + высокодозный Метотрексат;
  • Циклофосфан + антрациклины;
  • Циклофосфан + Винкристин;
  • Циклофосфан + препараты – эпиподофиллотоксины (VM,26) и Цитарабин.

Могут также применяться:

  • полиохимиотерапия с облучением;
  • лучевая терапия;
  • радиотерапия;
  • хирургическое лечение.

Лучевая терапия применяется на первых двух стадиях заболевания. Лучевая терапия используется, как паллиативное (временно облегчающее) лечение при поражении спинного и головного мозга. Лучами уменьшают боль при сдавливании нервных окончаний.

Обнаруженную на ранней стадии лимфому возможно вылечить с наилучшим результатом и при этом максимально увеличить срок выживаемости. На более поздних стадиях заболевание вылечить трудно. Последние этапы болезни должны излечиваться путем облегчения симптоматики пациента и поддержания его жизни.

Ознакомьтесь с информацией о первых симптомах лимфомы, которые нельзя игнорировать

Лимфомой называют онкологическое поражение, которое берёт своё начало с лимфоидной ткани или перерождённых лимфоцитов. Учитывая, что в процесс задействован кровоток, через время поражаются все лимфатические узлы, а также другие органы, включая костный мозг. Заболевание одинаково диагностируют как у взрослых, так и у детей. При своевременном обращении за медицинской помощью удаётся устранить болезнь. Лечение лимфомы за границей проходит с учётом новых стандартов.

Принимая во внимание тот факт, что весь процесс локализуется в лимфатических узлах, первые симптомы заболевания можно будет наблюдать именно по ним. У взрослых зачастую увеличиваются в размерах подмышечные и подчелюстные узлы. На этом этапе определить проблему не составляет труда. Если провести УЗИ, то окажется, что весь отдел имеет затемнения. При обычном воспалении на некоторых местах есть просветы. Любой хороший доктор направит человека на дальнейшее дообследование, где диагноз будет подтверждён или не подтверждён (такое бывает крайне редко). При подтверждении диагноза стоимость обследования будет включена в общую цену на лечение рака за рубежом.

Симптомы лимфомы на первой и второй стадии

Что касается первой стадии заболевания, то она себя может никак не проявлять, симптомы видимые появляются уже ближе ко второй. Речь главным образом идёт о воспалении лимфатических узлов. Однако это не первый тревожный момент, на который стоит обратить внимание. Периодическое повышение температуры – это ещё очень тревожный симптом. Причём температура после жаропонижающих средств поднимается так же резко и к такой же отметке, как и была до этого. Кроме этого, человек сильно потеет, его трусит.

Сильное потоотделение наблюдается также вне зависимости от температуры тела. Человек может просыпаться мокрым с утра, даже если в комнате достаточно прохладно. Подобное обычно связано с нарушениями эндокринной функции, в результате чего незначительно повышается температура, поэтому и потоотделение повышается.

Резкая потеря веса – это ещё один важный нюанс, который требует внимания.

Обычно подобное обусловлено следующими моментами:

  1. Повышенной энергетической потребностью. Чтобы активно бороться с онкологическим процессом, организм затрачивает большое количество ресурсов. Восполнять их в полном объёме не получается, хотя организм пытается с этим справиться. В итоге уходят нужные килограммы.
  2. Снижением аппетита. Когда человек себя плохо чувствует, о еде он думает в самую последнюю очередь. Интуитивно ощущая, что что-то не так, организм отказывается от большого количества пищи, а энергию, которую он затрачивает на процесс её переработки, тратит на другие задачи. Получается, что пациент не получает в полном объёме необходимое количество витаминов, минералов и других важных компонентов. Разумеется, что это напрямую сказывается на снижении веса.
  3. Вынужденная потеря питательных веществ. Все они уходят вместе с потоотделением.

Заметив один или несколько тревожных симптомов, необходимо немедля обращаться к доктору и проходить обследование. Никто не говорит о том, что придётся проходить лечение лимфомы за границей. Вполне возможно, что причина кроется в другой проблеме, менее сложной. Однако сказать об этом наверняка сможет только доктор.

Какие бывают симптомы третьей стадии лимфомы

На третьей стадии заболевания не заметить явные симптомы невозможно. Одним из таких является постоянная усталость. Человек может ничего не делать, но при этом ему тяжело встать с постели или заставить себя выполнить хоть какую-то работу. Дело в том, что белковые цитоксины, когда они находятся в должной концентрации, прекрасно сопротивляются всем негативным внешним проявлениям, однако когда их через чур много, начинают вредить организму, забирая его силы.

Этот симптом является одним из самых ярких и «кричащих», на него следует обратить особое внимание. Если сил нет и это не связано с переработкой, постоянной занятостью и стрессами, значит, что-то не так.

Нарушение терморегуляции приводит к постоянной лихорадке. Без повышенной температуры не обходится ни один вид лимфомы. Кроме этого, на фоне онкологического заболевания часто присоединяются вторичные инфекции, которые ещё сильнее ослабляют организм. Многие люди привыкли заниматься самолечением, поэтому при появлении проблемы всё списывают на простуду вместо того, чтобы посетить доктора. В итоге они лишь теряют драгоценное время, которое играет такую большую роль.

Если температура плохо сбивается жаропонижающими лекарствами, а через время повышается вновь, это является важным и в то же время опасным сигналом, игнорировать который нельзя ни в коем случае.

Характерным для лимфомы симптомом является высыпание на коже. Оно никак не связано с аллергией – всё намного проще. С кровотоком атипичные клетки без труда проникают во все органы, где начинают расти и увеличиваться. Организм «понимает», что такие группы опухолей травят его, поэтому старается избавиться от токсинов путём выведения их через ткани эпителия. В итоге на кожных покровах появляются пятна, которые не удаётся устранить путём применения антигистаминных средств.

В некоторых случаях симптоматика настолько размыта, что даже сложно понять, к какой области медицины отнести то, что происходит.

У некоторых пациентов лимфома может достаточно долго себя не проявлять, что является большим минусом. Диагностированное на ранних стадиях заболевание поддаётся устранению намного лучше. А весь процесс не занимает много времени. Лечение рака в Израиле проходит, исходя из новых технологий, поэтому медики сделают всё возможное, чтобы помочь пациенту избавиться от проблемы.

Что касается четвёртой стадии заболевания, то на этом этапе симптоматика не сильно отличается от третьей. Если болезнь себя никак не проявляла до этого момента, то «звоночки» будут массовыми и серьёзными.

Человек может ощущать:

  1. постоянную слабость, сонливость, вплоть до потери создания;
  2. тошноту, отвращение от еды;
  3. боль в костях и ломоту во всём теле;
  4. внезапное повышение температуры тела.

Кроме этого, кожные покровы теряют здоровый цвет и становятся серыми. Так происходит потому, что организму не хватает полезных элементов и витаминов, которые он расходует с такой скоростью.

Важно не списывать недомогание на простуду или вирусные инфекции, а в обязательном порядке незамедлительно посетить доктора, проводящего лечение рака за рубежом.

Симптомы лимфомы в зависимости от её типа

Существует несколько видов лимфомы, симптомы у каждого из них также отличаются. Не зря лечение лимфомы Ходжкина за границей проводят по одной схеме, а неходжкинских, например, совершенно иначе.

Симптоматика при разных видах такая:

  1. Лимфедемы. Этот тип характеризуется поражением конечностей из-за истекания лимфозной жидкости в слои кожи. В этом случае наблюдается очень сильная отёчность мягких тканей, причём поражение всегда симметричное. На запущенных этапах людям становится невыносимо ходить, они ощущают распирание и тяжесть.
  2. Лимфома Ходжкина. При наличии этого заболевания у людей прощупываются под кожей небольшие бугорки, особенно в области затылка, над ключицами, в области шеи либо паха. Кроме этого, когда поражаются лимфоузлы грудной клетки, то начинается одышка и сильный кашель. При поражении селезёнки и печени болит спина, а при включении в процесс костного мозга о себе даёт знать слабость и бледность кожных покровов.
  3. Неходжкинские лимфомы. В этом случае постоянно присутствует сильная потливость, общая слабость, потеря веса и головная боль.
  4. Лимфангиосаркома. Заболевание встречается крайне редко и то наблюдается на фоне лимфостаза. Симптоматика вся та же, что и была описана выше.

Генерализованная лимфома, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией

Лимфомы относятся к редким злокачественным лимфопролиферативным заболеваниям. У больных с ВИЧ-инфекцией выявляются в основном неходжкинские лимфомы (НХЛ), которые регистрируются в 200–600 раз чаще, чем в общей популяции, и относятся к вторичным заболеваниям . По гистологическим характеристикам выделяют 5 типов НХЛ: диффузная крупноклеточная В-лимфома, первичная экссудативная лимфома, первичная В-клеточная лимфома ЦНС, лимфома Беркитта и лимфогранулематоз . Иммунобластную лимфому в абсолютном большинстве случаев выявляют у больных с ВИЧ-инфекцией при количестве CD4+ Т-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл, с частотой 3% . В патогенезе имеет значение иммуносупрессия и наличие вируса Эпштейна–Барр, который выявляется у 50–80% пациентов . Основной симптом лимфом — увеличенные, уплотненные, малоподвижные и безболезненные лимфатические узлы. У большинства больных имеют место лихорадка, слабость, потеря массы тела, ночные поты. В зависимости от локализации процесса могут быть симптомы органных поражений (ЖКТ, ЦНС, печени, легких, костей и др.) . Как правило, диагноз устанавливают на поздней стадии лимфомы. Основной критерий диагностики — гистологическое исследование биоптата костного мозга или лимфатического узла. Наиболее часто проводят дифференциальный диагноз с атипичным туберкулезом . Онкологический процесс у больных с ВИЧ-инфекцией быстро прогрессирует. Специфическая высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) в сочетании с химиотерапией на ранних стадиях болезни может давать определенный положительный эффект. Развитие первичной лимфомы у больных, не получавших ВААРТ, свидетельствует о самом неблагоприятном прогнозе при этой патологии среди всех СПИД-индикаторных заболеваний .

В г. Новокузнецке уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией составляет 216,3 на 100 тыс. населения, показатель пораженности 1881 на 100 тыс. населения (по официальным данным за 2016 г.). Ежегодно в инфекционные отделения госпитализируется более 400 взрослых больных с ВИЧ-инфекцией, преимущественно на поздних стадиях заболевания. Вместе с тем мы наблюдали лишь 4 случая НХЛ.

Наблюдение 1. Больная Д., 41 год (рис. 1). Поступила в инфекционное отделение 07.04.15 с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39 °C, боль в горле и в области шеи. Заболела 25.03.15: лихорадка, боль в горле. 02.04 обратилась в поликлинику, осмотрена терапевтом и ЛОР-врачом, направлена на госпитализацию с диагнозом: лакунарная ангина, тяжелое течение. При поступлении хронические заболевания, употребление наркотиков, ВИЧ-статус отрицала, отмечала ангины 1–2 раза в год. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Т — 38,2 °C. Кожные покровы бледно-розовые, теплые. Слизистые зева ярко гиперемированы, слева миндалина значительно увеличена в объеме, почти сплошь покрыта гноем. Увеличены подчелюстные лимфоузлы. Шейные лимфоузлы слева увеличены до 2 см в диаметре, болезненные. Язык обложен, влажный. В легких и сердце без выраженной патологии, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 74 уд./мин, ЧДД 18/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. В гемограмме от 08.04 СОЭ 80 мм/ч, лейкоциты 7,7 × 109, П 11, С 59, Л 9, М 21, Тр 304 × 109, Эр 2,8 × 1012, гемоглобин 80 г/л. В биохимическом анализе крови билирубин 11,0 мкмоль/л, АСТ 58 ЕД/л, АЛТ 54 ЕД/л, амилаза 21 ЕД/л, общий белок 58 г/л, мочевина 5,7 ммоль/л. Из зева выделена культура Klebsiella pneumoniae и Streptococcus viridans. ЭКГ: синусовая тахикардия, без изменений в миокарде. Диагностический поиск включал обследование на дифтерию, туляремию, туберкулез. Лечение: инфузионная терапия — 1250,0 мл/сут, антибактериальная терапия: Амписид 3,0 × 3 раза/сут в/в кап., симптоматическая терапия, местное лечение. С 10.04 усиление антибактериальной терапии гентамицином 80,0 × 3 раза/сут в/м и доксициклином по 1,0 × 2 раза/сут.

10.04 было выявлено, что больная ВИЧ-инфицированна, диагноз установлен в 2010 г., в марте 2015 г. уровень CD4+ составил 10 клеток. Назначенную ВААРТ не принимает. К 13.04 развились орофарингеальный кандидоз, хейлит, что потребовало назначения флуконазола. Состояние оставалось стабильным. Сохранялись лихорадка, лимфаденопатия, изменения в зеве, умеренно выраженная диарея. 15.04 состояние ухудшилось, присоединилась рвота до 5 раз. Зафиксировано резкое снижение ПТИ — 17,1%, повышение фибринолиза (360 мин), снижение общего белка (47 г/л) и альбумина (16 г/л) при нормальных показателях АЛТ (30,5 ЕД/л) и незначительном повышении АСТ (50,3 ЕД/л). Гипонатриемия (127,8), показатели кислотно-основного состава в пределах нормы (рН 7,43; РСО2 36,1; ВЕ 0,1; SBC 24,1). В дальнейшем, несмотря на лечение (трансфузия свежезамороженной плазмы, дезинтоксикаuионная терапия, цефтриаксон по 2,0 × 2 раза/сут в/в), усугублялась тяжесть состояния, нарастала полиорганная недостаточность, асцит, анемия. При сохранном состоянии сознания 21.04 в 23.25 произошла остановка сердечной деятельности, констатирована смерть.

При жизни также проведено обследование: рентгенография органов грудной клетки (ОГК) от 15.04 без патологии. УЗИ органов брюшной полости (ОБП) от 16.04: печень +3 см; асцита, увеличения абдоминальных л/узлов не выявлено. Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки без изменений. Кровь на стерильность многократно — отриц. Цитологическое исследование мазка с миндалин от 17.04: большое количество бациллярной флоры, клетки плоского эпителия с дегенерацией ядер; атипичные клетки в препарате не найдены. Мокрота на пневмоцисты от 16.04 отриц. В общем анализе крови 20.04 и 21.04 гиперлейкоцитоз (22,6 × 109, 21,7 × 109), прогрессирующая анемия (Эр 2,l × 1012), сдвиг лейкоформулы до промиелоцитов и атипичных клеток, тромбоцитопения (l33 × 109), снижение гематокрита до 0,19. Биохимический анализ крови от 20.04 без патологии. Протромбин по Квику 324,8, эуглобулиновый фибринолиз 360 мин.

Посмертный диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVВ, фаза прогрессирования. Тяжелый сепсис. Полиорганная недостаточность. Грибковое поражение желудочно-кишечного тракта. Анемия сложного генеза. Нефропатия. Лимфаденопатия. Туберкулез лимфоузлов? Отек, набухание головного мозга. Отек легких.

При патологоанатомическом исследовании обнаружено диффузное поражение внутренних органов (легкие, печень, селезенка, сердце, надпочечники, почки) клетками типа лимфобластов, лимфоцитоподобных с большим количеством митозов, в том числе патологических. При бактериологическом исследовании крови из сердца и селезенки высеяна культура КIebsiella pneumoniae, что расценено как доказательство развития сепсиса. Непосредственная причина смерти — отек головного мозга. Патологоанатомический диагноз. Основной: ВИЧ-ассоциированная диффузная лимфома с поражением легких, печени, селезенки, сердца, надпочечников, почек. ВИЧ-ассоциированный сепсис. Осложнения: гепатоспленомегалия. Тяжелые дистрофические изменения всех внутренних органов. Отек головного мозга.

Данный пример свидетельствует о трудностях прижизненного установления диагноза лимфомы при ВИЧ-инфекции, о злокачественности лимфопролиферативного процесса с быстрым прогрессированием в сочетании с сепсисом и неблагоприятным исходом.

Наблюдение 2. Пациент С., 32 года, поступил в инфекционный стационар 20.06.2017 с жалобами на слабость, асимметрию лица, нарушение зрения. Заболел остро 7.06: появилось темное пятно перед правым глазом, осмотрен окулистом, диагноз: ретинит? Через 3 дня — онемение нижней губы, правой половины туловища, отек правой половины лица. На магнитно-резонансной томографии головного мозга от 09.06.2017 обнаружены гипер- и изоинтенсивные очаги в лобных и теменных долях, подкорковых ядрах предположительно сосудистого генеза, лимфаденопатия шеи. С 15.06 субфебрилитет до 37,7 °C. 19.06 усиление асимметрии лица. Анамнез жизни: наркомания, хронический гепатит С и ВИЧ-инфекция с 2012, ВААРТ принимает с 15.06.2017. СD4 31 кл.

При поступлении состояние средней тяжести, в сознании, адинамичен. Определяются симптомы интоксикации. Гематомы на коже, умеренная гиперемия в зеве, обложен язык. АД 140/100 мм рт. ст., ЧСС 109. По внутренним органам патологии не выявлено; сомнительные менингеальные симптомы, парез верхней и нижней ветвей лицевого нерва справа. Заподозрен ВИЧ-ассоциированный энцефалит. В гемограмме тромбоцитопения (47 × 109), анемия (Эр 3,0 × 1012, Нв 74). Ликвор: Ц — 783 кл, Н — 93%, б — 1,65 г/л, Панди 3+. С 27.06 состояние ухудшилось, присоединился геморрагический синдром, тахикардия. Контрольная люмбальная пункция, ликвор: Ц — 1898, Н — 94%, б — 0,66 г/л. 28.09 проведена повторно магнитно-резонансная томография головного мозга: дополнительно выявлено изоинтенсивное образование в правом меккелевом пространстве, с распространением вдоль намета мозжечка, толщиной до 10 мм, патологически накапливающее контрастное вещество, 7-я пара черепно-мозговых нервов справа утолщена до 5 мм. Заключение: дифференцировать между лимфомой и менингеомой. 29.06 у больного появились позывы на рвоту; живот подвздут, стул «мелена». При проведении эзофагогастродуоденоскопии установлены синдром Меллори–Вейса, состоявшееся кровотечение, острые язвы желудка, эрозивный бульбит и дуоденит. УЗИ ОБП: гепатоспленомегалия, портальная гипертензия. На рентгенограмме ОГК пневмония слева. В гемограмме Эр 1,47 × 1012, Нв 49, Тр 20 × 109. Вечером 29.06 появилась одышка до 42/мин, признаки острой почечной недостаточности: олигоурия, возрастание азотистых шлаков. 30.06 состояние терминальное, в 19.30 констатирована смерть.

Посмертный диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 1VВ. ВИЧ-ассоциированный менингит неуточненной этиологии. Лимфома головного мозга? Опухоль головного мозга? Осложнения: полиорганная недостаточность.

Патологоанатомический диагноз: ВИЧ-ассоциированная генерализованная мелкоклеточная лимфома с поражением головного мозга, легких, лимфатических узлов средостения, печени, почек, надпочечников, селезенки. Осложнения: опухолевая интоксикация. Глубокие дистрофические изменения внутренних органов.

Случай демонстрирует трудности прижизненного дифференциального диагноза лимфомы с другими поражениями ЦНС при ВИЧ-инфекции, быстрое прогрессирование болезни с генерализацией процесса, вовлечением ЦНС и неблагоприятным финалом.

Наблюдение 3. Пациентка Р., 45 лет (рис. 2). Находилась в инфекционном отделении с 23.10 по 26.11.2017 (34 дня). Жалобы при поступлении: слабость, лихорадка до 38,5–40 °C, покашливание. ВИЧ-инфекция выявлена в 2014 г., по данным имммунограммы, CD4 = 70 кл/мкл (апрель 2017). ВААРТ получала нерегулярно. Ухудшение самочувствия, лихорадку отмечает в течение 2 месяцев. При рентгенографии ОГК выявлено образование в верхнем средостении, и больная направлена в стационар. В анамнезе наркомания много лет, хронический гепатит С, узловатый зоб.

При первичном осмотре состояние средней тяжести, в сознании, положение активное. Пониженного питания. Кожа бледно-розовая, на голенях плотные инфильтраты 4–5 см, флюктуации нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких, сердце без патологии, печень до +3 см ниже реберной дуги. В динамике отмечались периодические подъемы температуры до 38,5–38,7 °C, увеличение печени и селезенки. Изменения при спиральной компьютерной томографии от 27.10.2017: в верхнем этаже переднего средостения с уровня апертуры грудной клетки выявляется дополнительное патологическое объемное образование гомогенной плотности, с относительно четким контуром, 47,4 × 54,3 мм, смещающее трахею влево. Увеличена группа паратрахеальных, параваскулярных, преваскулярных, прикорневых лимфоузлов с двух сторон до 16 мм по короткому радиусу. Пневмофиброз. Заключение: объемное образование переднего средостения. Дифференцировать с лимфомой, зобом щитовидной железы, липомой.

С 07.11 ухудшение состояния, боли в животе, отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, увеличение объема живота, снижение диуреза. В биохимическом анализе крови повышение креатинина (246,7–334,3 мкмоль/л) и мочевины (25,4 ммоль/л), метаболический ацидоз, по УЗИ ОБП — гепатоспленомегалия, асцит (07.11.2017), гидронефроз справа (11.11.2017). Предположен хронический вирус-ассоциированный гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность. В дальнейшем постепенная отрицательная динамика: нарастание отеков с распространением на лицо и руки, прогрессирование почечной недостаточности (в крови мочевина 30,18 ммоль/л, креатинин 376,6 мкмоль/л), с 23.11 присоединение дыхательной недостаточности, приведшие 26.11 к летальному исходу.

Посмертный диагноз: ВИЧ-инфекция, IVВ стадия. ВИЧ-ассоции­рованный сепсис. Не исключается лимфома средостения. Осложнения: полиорганная недостаточность (печеночно-клеточная, почечная, дыхательная, цитопения). Застойная пневмония. Отек легких. Энцефалопатия сложного генеза. Отек головного мозга. Хронический вирусный гепатит С. Нефропатия. Анемия, тромбоцитопения.

Патологоанатомический диагноз. Основной: ВИЧ-ассоциированная диффузная крупноклеточная лимфома с поражением средостения, внутригрудных парааортальных лимфатических узлов, селезенки, почек, плевры, брюшины. Осложнения: отек легких. Отек головного мозга. Тяжелые дистрофические изменения внутренних органов. Сопутствующие: хронический вирусный гепатит С. Заключение: при патологоанатомическом исследовании у больной, страдающей ВИЧ-инфекцией, обнаружено диффузное поражение внутренних органов (селезенка, почки, внутригрудные и пара­аортальные лимфатические узлы, плевра, брюшина, средостение) крупными лимфоцитоподобными клетками с большим количеством митозов, в том числе патологических.

В данном случае объемное образование в средостении (предположительно лимфома) было обнаружено за 1 мес до летального исхода пациентки. Диагноз диффузной лимфомы, специфическое поражение других органов и систем были установлены только при патологоанатомическом исследовании.

Наблюдение 4. Пациент С., 30 лет (рис. 3). Госпитализирован в инфекционное отделение 28.09.2017 по поводу ВИЧ-инфекции IVБ стадии, фаза прогрессирования, двусторонняя полисегментарная пневмония, с жалобами на повышенную температуру, одышку, кашель, слабость. С 24.09.2017 лихорадка, одышка. По данным рентгенографии ОГК 28.09.2017 двусторонняя полисегментарная пневмония. Прогрессирование основного заболевания? Присоединение оппортунистической инфекции (пневмоцистоз, туберкулез)? Из анамнеза известно, что ВИЧ-инфекция выявлена в 2016 г., получает ВААРТ. СД4 = 400 кл (обследован в сентябре 2017 г.). Наркомания много лет, последний раз употреблял наркотики в июне 2017 г. Диагностирован хронический гепатит С без биохимичекой активности. С апреля 2017 г. появились увеличенные лимфоузлы шеи справа, лихорадка до 39,6 °C. Обследован в онкологическом диспансере, по результатам гистологического исследования установлен диагноз В-крупноклеточной лимфомы 3-й стадии с поражением периферических лимфоузлов, проведено 3 курса химиотерапии (доксорубицин, винкристин, ритуксимаб).

При поступлении состояние тяжелое за счет интоксикации, в сознании, положение активное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы телесного цвета. Лицо асимметрично, увеличение и деформация шеи справа (фото), опухоль диаметром 12–15 см (конгломерат лимфоузлов, отек мягких тканей). Отеков нет. Дыхание жесткое, 24/мин, сухие хрипы по всем легочным полям, справа влажные хрипы. АД 100/60 мм рт. ст., тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 100/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень на 3,5–4 см ниже реберной дуги, плотная. Селезенка у края ребер. В гемограмме СОЭ 52 мм/час, Эр 3,5 × 1012, Л 9,9 × 109, базофилы 2%, эозинофилы 4%, бласты 26%, промиелоциты 2%, миелоциты 2%, юные 4%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 2%, лимфоциты 42%, моноциты 14%, тромбоциты 94,5 × 109. В биохимическом анализе крови выявлены повышение печеночных ферментов (АЛТ/АСТ — 73,7/136,1 ЕД/л), азотистых шлаков (мочевина 14,08 ммоль/л, креатинин 146,6 мкмоль/л), снижение глюкозы (2,91 ммоль/л). По результатам исследования кислотно-основного состояния венозной крови — метаболические нарушения: рН 7,394, PCO2 29,1↓, PO2 36↓↓, BEb –6,2, BEecf –7,3,%SO2 c 69,9%. Спиральная компьютерная томография ОГК от 05.10.2017. Диффузно по всем легочным полям обоих легких симметрично, больше в прикорневой зоне выявляется альвеолярное поражение в виде пятнистого уплотнения по типу матового стекла, с частичным сохранением субплевральных участков легких. Дополнительно в обоих легких определяются одиночные разнокалиберные гиперденсивные очаги размером от 3 до 12 мм. Лимфатические узлы увеличены до 12 мм. Заключение: двусторонняя пневмоцистная пневмония. Очаговое поражение легких дифференцировать с метастатическим поражением, септической эмболией, очаговым туберкулезом. Туберкулез исключен при консультации фтизиатра. Проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная (цефтриаксон, Хемомицин, Бисептол, ко-тримоксазол), противогрибковая (флуконазол), симптоматическая терапия. 02.10 носовое кровотечение, подкожные кровоизлияния на предплечьях. На фоне проводимой терапии с 09.10 наметилась положительная динамика, проявившаяся в уменьшении интоксикации, нормализации температуры, исчезновении одышки, улучшения физикальной картины в легких. Однако с 12.10 вновь лихорадка до 38,1 °C, усилился кашель со слизистой мокротой, появились множественные влажные хрипы в легких по всем полям. 15.10 с 20:00 стали нарастать признаки дыхательной недостаточности, в 22:00 произошла остановка сердечной деятельности и дыхания. Реанимационные мероприятия не эффективны, констатирована смерть.

Лабораторно в динамике в гемограмме установлено снижение гемоглобина и тромбоцитов, в биохимическом анализе, наряду с нормализацией печеночных и почечных показателей, возрастание ЛДГ до 1938,7 ЕД/л. Снижение протромбина по Квику до 57,2%. В мокроте 29.09 обнаружены пневмоцисты, выделена культура Candida albicans. Посевы крови и мочи отрицательны.

Посмертный диагноз. ВИЧ-инфекция IVБ-В, фаза прогрессирования. Пневмоцистная пневмония, тяжелое течение. В-крупноклеточная лимфома 3-й стадии с поражением периферических лимфоузлов. Осложнения: тяжелый сепсис. Полиорганная недостаточность. Эндотоксический шок. Отек легких. Энцефалопатия сложного генеза. Отек головного мозга. Нефропатия. Анемия сложного генеза. Хронический вирусный гепарит. Фон: наркомания.

Патологоанатомический диагноз. Основной: ВИЧ-асоциированная диффузная В-клеточная лимфома с поражением периферических, внутригрудных, парааортальных лимфатических узлов, селезенки, печени, почек, стенки желудка. Осложнения: отек легких. Отек головного мозга. Тяжелые дистрофические изменения внутренних органов. Сопутствующее заболевание: наркомания.

В приведенном клиническом случае диагноз В-клеточной лимфомы был установлен при жизни, проводилась активная химиотерапия на фоне ВААРТ. Тем не менее прогрессирование онкологического процесса остановить не удалось.

Выводы

  1. В-клеточную лимфому целесообразно включать в круг дифференциального диагноза оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции.
  2. В-клеточная лимфома развивается, как правило, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, имеет быстро прогрессирующее течение с выраженным интоксикационным синдромом и вовлечением разных органов и систем, в том числе головного мозга.
  3. В-клеточная лимфома у больных с ВИЧ-инфекцией часто сочетается с другими оппортунистическими заболеваниями (в нашем наблюдении — с пневмоцистной пневмонией, грибковыми поражениями) и сопутствующей патологией (хронический гепатит С, наркомания).
  4. При выявлении В-клеточной лимфомы на поздней стадии ВИЧ-инфекции, даже на фоне ВААРТ и химиотерапии, прогноз неблагоприятный.

Литература

* НГИУВ — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Новокузнецк
** ГБУЗ КО НГКИБ № 8, Новокузнецк
*** ГБУЗ КО НГКБ № 29, Новокузнецк

1 Контактная информация: zinaidaxoxlowa@yandex.ru

Лимфома Ходжкина с преимущественным поражением костного мозга и костной ткани



В структуре онкологической заболеваемости ЛХ составляет 2.3 на 100 000 населения России . В структуре гематосарком ЛХ составляет 12% и занимает второе место после остальных неходжкинских лимфом. Причины возникновения болезни Ходжкина до настоящего времени остаются не совсем ясными. Ряд исследований указывает на определенную наследственную предрасположенность к лимфогранулематозу. Изучение семей с множественными случаями ЛХ позволило предположить о наличии генетических нарушений, приводящих к данному заболеванию, что подтверждалось при браках среди близких родственников: риск возникновения у них в 2-3 раза чаще. В других исследованиях проводится параллель между этим заболеванием и рядом вирусных инфекций, а точнее вируса Эпштейна-Барр. Фрагменты генома этого вируса обнаруживаются в 20-50% исследованных биопсий. Болеют лимфогранулематозом чаще мужчины чем женщины. Морфологический диагноз ЛХ правомочен только при гистологическом исследовании биоптата лимфатического узла и при обнаружении в препарате патогномоничных для этого заболевания клеток Березовского-Штернберга. Кроме клеток Березовского-Штернберга, в состав гранулемы входят: эозинофилы, базофилы, гистиоциты, лимфоциты разной степени зрелости, плазматические клетки, ретикулярные и коллагеновые волокна. Согласно ВОЗ выделено 4 гистологических варианта ЛХ: лимфоидное преобладание, лимфоидное истощение, нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант. Нодулярный склероз – наиболее распространенный гистологический вариант, встречается в 30-35 % случаев. Характеризуется склонностью к образованию конгломератов лимфатических узлов, особенно в средостении. Преобладающим морфологическим субстратом гранулемы при нодулярном склерозе является коллагеновый фиброз, изредка встречаются клетки Березовского-Штернберга, значительно уменьшено количество лимфоцитов, эозинофилов и плазматических клеток. Существуют лимфатические и экстралимфатические проявления болезни. Среди экстралимфатических поражений ЛХ наиболее часто встречается поражение легочной ткани (20%). Костные поражения при ЛХ наблюдаются при первичном обследовании у 1-2 % больных, на аутопсии – у 50 %. Чаще болезнь поражает плоские кости — позвонки, грудина, кости таза, ребра. Клинические проявления обусловлены болевым синдромом и корешковой симптоматикой. Поражение костного мозга при первичном обследовании больных встречается в 2 % случаев. Длительные исследования в области ПХТ выявили лучшие комбинации химиотерапии. Возможно использование цикловой ПХТ как самостоятельного метода лечения. Существует несколько режимов ПХТ, ведущими из которых являются МОРР (мустарген, винкристин, прокарбазин, преднизолон) и ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, декарбазин). Последняя является приоритетной в лечении ЛХ. Существуют режимы химиотерапии, являющиеся модификациями- МОРР/ ABV. Использование данной схемы позволяет достичь полной ремиссии в 84% случаев. Лучевая терапия является наиболее оптимальным методом лечения больных начальными стадиями ЛХ. Для 3, 4 стадии лечение можно осуществить двумя программами: цикловая ПХТ и комбинированное лечение. Цикловая ПХТ ABVD(6-8 циклов) или СОРР/ ABVD (6 циклов): циклофосфан , винкристин в/в в 1-8 день; прокарбазин, преднизолон внутрь 1-14 день. Далее следует перерыв с 15 по 28 день. С 29 дня проводится схема ПХТ ABVD в обычных дозировках и режимах введения. Основным критерием излечения или продолжительной безрецидивной выживаемости при первичной терапии ЛХ является достижение полной ремиссии.

В качестве примера приводится клинический случай. Больной N, 38 лет. Cчитает себя больным с декабря 2009 г., когда впервые отметил появление болей в левом тазобедренном суставе, повышение температуры до 38 С. Обратился в поликлинику по месту жительства и лечился амбулаторно приемом НПВС, процедурами физиотерапии. От проводимого лечения положительного эффекта не было: нарастала интенсивность болей, также присоединилась боль в левом бедре, по поводу чего госпитализирован в госпиталь «МСЧ ГУВД по Ростовской области», где был впервые поставлен диагноз Болезнь Бехтерева, и выписан с незначительным положительным эффектом. В дальнейшем болевой синдром и субфебрильная температура сохранялись, наблюдался положительный эффект от приема НПВС. В мае 2010 госпитализирован в ревматологическое отделение «Областной больницы №2», где на основании рентгенологических данных ставят диагноз: реактивный артрит, 2 степень активности, ФНС 2 степени. Дорсопатия 2 степени пояснично-крестцовая, люмбоишалгия слева, стойкий болевой синдром на фоне остеохондроза позвоночника, полидискоза (протрузии дисков L3- хроническое течение). Проведена терапия НПВС, миорелаксантами, макролидами, выписан с незначительным улучшением. В июле 2010 г. поступает в терапевтическое отделение №1 «МСЧ ГУВД по Ростовской области», с жалобами на резкие боли в левой подвздошной области, отдающие в левое бедро, пояснично-крестовый и грудной отделы позвоночника, скованность, ограничение движения в них, где на основании проведенных исследований: РКТ левого тазобедренного сустава (КТ-картина левостороннего коксартроза 2 степени); РКТ межпозвонковых дисков (определяется умеренное склерозирование замыкательных пластинок тел смежных позвонков, на боковой топограмме — КТ признаки протрузии дисков L3-L5, L5-S1. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника 2 степени). Поставлен диагноз спондилоартрит (серонегативный), обострение, активность III ст, НФС 11cm. Проведена терапия НПВС, кортикостероидами с незначительным положительным эффектом. В августе – сентябре 2010 г. находился в отделении ревматологии СКЖД, где впервые по данным СКТ органов грудной клетки выявлено увеличение л/узлов средостения (паратрахеальные до 23 мм, парааортальные до 21 мм и переднего средостения до 20 мм, ретрокавальные до 20мм). Для исключения туберкулезного, инфекционного процесса в левой подвздошной кости и головки левого бедра в травматологическом отделении ЦГБ 15.09.10г. была выполнена открытая биопсия левой подвздошной кости — пахового л/узла слева. По данным исследования сделано заключение о наличии гематогенного остеомиелита основания и крыла левой подвздошной кости. Препарат л/узла был исследован в РОПАБе морфологом Мационисом А.Э. Заключение: иммунофенотип классической лимфомы Ходжкина. При выписке пациенту рекомендовано наблюдение по месту жительства с последующим оперативным лечением в РНИИТО им. P.P. Вредена г. Санкт-Петербург. В декабре 2010 г. пациент поступает в данное учреждение, где, по заключению консилиума, необходимо дифференцировать данное состояние между остеомиелитом и лимфомным поражением кости. Были пересмотрены блоки и стекла, и выставлен заключительный диагноз: лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант, с поражением подвздошной кости. C февраля 2011 г. неоднократно находился на лечении в отделении гематологии РостГМУ, с проведением курсов ПХТ. Данные объективного осмотра: периферические лимфатические узлы в надключичной области справа 4 см в диаметре, плотной консистенции. В паховой области слева послеоперационный рубец после биопсии. ЧДД – 18 в мин. ЧСС – 80 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. По результатам ОАК : анемия (Hв – 76г/л., эритроциты — 2.67*1012 /л.); лейкопения (лейкоциты 0.8*109/л ); тромбоцитопения (единичные тромбоциты в мазках крови); СОЭ повышена ( 60 мм/час).19.09.15 г. 1:40 — переведен отделение реанимации в связи с ухудшением состояния: одышка смешанного характера в покое, петехиальная и синячковая сыпь на обеих верхних конечностях, геморрагические кровоизлияния на слизистой ротовой полости, дыхание жесткое, с сухими свистящими хрипами над всей поверхностью легких, ослаблено с обеих сторон, акроцианоз. ЧДД 36/мин., ЧСС 102 уд/мин., АД 140/90 мм. рт. ст. 1:55 – несмотря на проводимую терапию, динамика состояния больного резко отрицательна, пульс и дыхание не проводятся, начатые реанимационные мероприятия эффекта не дали. 2:30 – констатирована биологическая смерть. Заключительный клинический диагноз: основное заболевание – лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, IV В стадия, первично-резистентное течение к проводимым курсам полихимиотерапии, с исходным поражением костей таза, правой плечевой кости, лимфоузлов средостения, легких, забрюшинных лимфоузлов. Вторичный иммунодефицит по смешанному типу. На вскрытии были выявлены следующие изменения: в брюшной полости небольшое количество (30 мл) желтоватой прозрачной жидкости, брюшина гладкая, блестящая, с мелкоточечными кровоизлияниями; в левой плевральной полости 800 мл желтоватой прозрачной жидкости, плевральные листки тусклые шероховатые, в области нижней доли утолщены до 0.2 см, спаяны между собой на протяжении 7х8 см по костальной поверхности легких, в правой плевральной полости 30 мл желтоватой прозрачной жидкости, листки плевры тусклые, легкое располагается свободно; в полости сердечной сорочки 25 мл желтоватой, прозрачной жидкости, листки перикарда гладкие, блестящие, малокровные, размеры сердца 15х14х7 см массой — 430 г, толщина стенки левого желудочка 1.8 см, правого – 0.6 см, мышца сердца дряблая, глинисто-желтого цвета; в интиме коронарных артерий, аорты умеренное количество бляшек размерами 0.5-0.7 см желтовато-белого цвета; селезенка плотноватая размерами 13х8х5 см, массой 400г , капсула тонкая, морщинистая, на разрезе темно-вишневого цвета; паратрахеальные, бифуркационные, перибронхиальные, парааортальные л/у – плотные, увеличенные, спаяны в пакеты; слизистая трахеи, бронхов – тусклая, полнокровная, набухшая, с мелкоточечными кровоизлияниями, На разрезе в нижних сегментах левого легкого множество безвоздушных плотноватых серовато-красных участков с мелкозернистой поверхностью размерами 0.5 см, местами сливающихся между собой, с узлами белесовато-серого цвета плотноватой консистенции, располагающихся диффузно в ткани легких, на остальном протяжении ткань легкого бурая, полнокровная; слизистая пищевода в нижней трети полнокровная, тусклая, шероховатая, с дефектами слизистой 0.5-0.7 см овальной формы с неровными краями, глубиной 0.1-0.2 см, складки желудка сглажены, слизистая полнокровная, с отдельными мелкоточечными кровоизлияниями, слизистая тонкого и толстого кишечника с мелкоточечными кровоизлияниями, умеренно складчатая; печень массой 2800 г, размерами 30х17х14х9, дряблой консистенции, поверхность гладкая, на разрезе глинисто-желтого цвета с участками светло-желтого окраса, желчный пузырь 8х5 см, заполнен жидкой светло-коричневой желчью, слизистая малокровная, гладкая, внепеченочные протоки проходимы; поджелудочная железа размерами 14х4х3, массой 100 г, плотноватая, на разрезе серовато-розовая, крупнодольчатая, с тяжами белесовато-серого цвета толщиной 0.2-0.3 см; почки массой 180 г, размерами 13х6х5, дряблой консистенции, капсула снимается легко, на разрезе граница слоев различима – кора толщиной 0.5-1.5 см, серовато-розовая, мозговой слой темнее коркового, слизистая лоханок, мочеточников, мочевого пузыря тусклая, шероховатая, с мелкоточечными кровоизлияниями.

Патологоанатомический диагноз: основное заболевание – лимфома Ходжкина с поражением лимфатических узлов шеи, заднего средостения, забрюшинных лимфатических узлов, ворот печени, парапанкреатических, парааортальных, легких, селезенки (селезенка массой 400 гр.), костного мозга и костей таза, правой плечевой кости. Состояние после многократных курсов полихимиотерапии. Осложнения основного заболевания: лечебный патоморфоз – склероз, гиалиноз опухолевой ткани лимфатических узлов, легких, костной ткани, с уменьшением числа опухолевых клеток. Гипоплазия костного мозга: анемия (Hв — 76/л., эритроциты — 2.67*1012 /л.), лейкопения (лейкоциты 0.8*10в9/л), тромбоцитопения (тром/ц – единичн. в мазках крови). Миокардит. Вторичная кардиомиопатия с дилатацией полостей сердца. Бурая индурация легких. Гиперплазия коры надпочечников. Геморрагический синдром: кровоизлияния в слизистых оболочках ротовой полости, серозных оболочках брюшной и плевральных полостей. Эрозивный эзофагит. Двухсторонняя нижнедолевая полибактериально-грибковая пневмония. Отек легких. Сопутствующие заболевания: атеросклероз брюшной части аорты в стадии липосклероза, атероматоза. Таким образом представленное наблюдение лимфомы Ходжкина у мужчины 38 лет, с общей продолжительностью заболевания, по данным истории болезни, на протяжении 6 лет. Особенностью данного наблюдения является развитие склероза и гиалиноза опухолевой ткани под воздействием химиотерапевтического лечения во всех группах пораженных лимфатических узлов, опухолевых инфильтратах в легких, селезенке, костном мозге. При неизменных размерах опухолевая ткань исчезает, замещаясь на склерозированную и гиалинизированную ткань.

Несмотря на проведенное лечение и выраженный лечебный патоморфоз, масса лимфатических и опухолевых узлов оставалась увеличенной, что расценивалось как первичная резистентность к курсам полихимиотерапии. Осложнением ПХТ явилась панцитопения, вторичная кардиомиопатия, сердечная недостаточность и двухсторонняя нижнедолевая пневмония.

Литература:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *