Лимфоузлы УЗИ

Какой размер лимфоузлов на шее считается нормой

Нормальные размеры лимфоузлов, расположенных у взрослого человека на шее, составляют не более 1 см (в среднем – 5-7 мм). Здоровые звенья лимфатической системы отвечают еще нескольким критериям, о которых речь пойдет ниже.

Какого размера должны быть лимфоузлы на шее

Шейные лимфоузлы не только принимают участие в функционировании иммунной системы, но и подают сигналы о том, что организм столкнулся с патогенными микробами, с которыми ему тяжело справиться. Они отвечают за здоровье ЛОР-органов, реагируют на воспалительные процессы зубов, ротовой полости и респираторного тракта.

Лимфоузлы на шее, сосредоточенные в области крупных кровеносных сосудов, продуцируют иммунные клетки, и, таким образом препятствуют распространению патогена по организму. При атаке вируса или бактерии, они увеличиваются в размерах, кожа над ними приобретает красный цвет. Кроме того, «защитники», отражающие инфекционный процесс, становятся болезненными и хорошо заметными.

Нормальный размер шейных лимфатических узлов у взрослого человека, как правило, составляет 5-7 мм (максимум 1 см). При этом они имеют эластичную консистенцию и ровные границы, слегка перемещаются при пальпации, цвет кожного покрова над ними не изменен, а их прощупывание не доставляет болезненных ощущений. Вторжение в организм патогена сопровождается увеличением «защитников» в размерах.

Во время инфекционных заболеваний, проявляющихся лихорадкой и формированием гнойных очагов, лимфоузлы становятся больше нормы в 5-10 раз, иногда достигая более 5 см в диаметре. При этом они становятся железистыми и неоднородными, хорошо заметными под кожей. Такие шейные лимфатические узлы обычно препятствуют комфортным движениям головы и нижней челюсти.

Должны ли пальпироваться лимфоузлы на шее

У здорового человека большинство лимфатических узлов на шее, как правило, не прощупывается. Допустимо, если они немного ощущаются при надавливании, но при этом не возникает никакого дискомфорта. Размеры заушных лимфоузлов в норме у взрослых на шее не превышают 1 см. Такие звенья лимфатической системы подвижны и легко пальпируются.

При инфекционных патологиях шейные лимфоузлы увеличиваются (вплоть до размеров грецкого ореха или гусиного яйца). В зависимости от того, какое заболевание развивается в организме, они становятся слишком твердыми, или, напротив, чересчур мягкими, причиняют боль при шевелении головой, нижней челюстью, жевании или глотании, а кожный покров над ними приобретает красный цвет.

Во время инфекционных заболеваний не только меняется размер лимфоузлов, но и появляются другие симптомы (лихорадка, апатия, усталость, слабость и т. д.). Обнаружив, что лимфатический узел увеличился, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Для диагностики причины патологии потребуется сдать ОАК с лейкоцитарной формулой, пройти УЗИ, а, возможно, и другие обследования.

Что шейные лимфатические узлы «расскажут» о болезни

В зависимости от локализации воспалительного процесса, увеличиваются определенные лимфоузлы на шее. Ниже представлена таблица, отражающая эту закономерность.

Область поражения Какие лимфоузлы увеличиваются
Десны, зубы, язык Подбородочные
Кости, мягкие ткани лица Поднижнечелюстные
Глотка, миндалины, ткани шеи Переднешейные
Глотка Заглоточные
Голова, верхние сегменты легких, шея Надключичные
Легкие, верхняя часть плечевого пояса Подключичные
Шея, голова Заднешейные
Уши Околоушные

Лимфоузлы на шее у взрослых увеличиваются в размерах ближе к инфекционному или воспалительному очагу. Так, если у человека развивается воспаление щитовидной железы слева, то и лимфатические узлы становятся больше сначала с этой стороны.

Увеличение звеньев лимфатической системы справа обычно свидетельствует о респираторных заболеваниях, патологиях ротовой полости или поражении правой миндалины патогенными микроорганизмами. Изменение размеров шейных лимфоузлов (в большую сторону) с левой стороны иногда указывает на заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Если лимфатические узлы быстро увеличились, стали твердыми на ощупь и неподвижными, а их пальпация не доставляет дискомфорта, то это может указывать на развитие онкологического заболевания и требует срочного обращения к специалисту.

Размеры лимфатических узлов в зависимости от степени лимфаденита

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Существует три степени недуга, каждая из которых характеризуется определенными показателями. Данные предоставлены в таблице.

Степень лимфаденита Степень увеличения лимфатических узлов Другие характеристики лимфоузлов
Легкая Умеренная Имеют плотную эластичную консистенцию, доставляют болезненные ощущения, определяются при пальпации
Среднетяжелая До размеров грецкого ореха Почти неподвижны, крайне болезненны, температура кожного покрова в пораженной области повышена
Тяжелая До размеров гусиного яйца и более Мягкие (как правило, при наличии внутри гнойного содержимого) или твердые, спаянные с соседними тканями. Кожный покров в пораженной области имеет красный цвет

Размеры шейных лимфоузлов при инфекционных и онкологических заболеваниях

Чаще всего лимфаденит развивается при инфекционных заболеваниях. Иногда он наблюдается при аллергических реакциях (различного происхождения) и злокачественных опухолях. В последнем случае поражаются непосредственно шейные лимфатические узлы. Лимфосаркома или лимфогранулематоз приводят к тому, что звенья лимфатической системы становятся больше на несколько сантиметров, а прощупывание пораженных участков не доставляет дискомфорта.

Пальпация лимфоузлов сопровождается болезненностью, если в них скапливается гной. При этом они увеличиваются в размерах и могут достигать 5 см. Лимфаденит, при котором узлы на ощупь мягкие и эластичные, считается более благоприятным, чем сопряженный с твердостью пораженных участков и их безболезненностью, т. к. в последнем случае речь, скорее всего, идет о наличии онкологического процесса.

Нормальные размеры звеньев лимфатической системы составляют не более 1 см. Допускаются небольшие отклонения в большую сторону, если отсутствуют другие патологические признаки (покраснение кожи в пораженной области, повышение температуры тела, слабость и т.д.). После лечения заболевания, спровоцировавшего лимфаденит, размеры лимфоузлов, как правило, приходят в норму. Если этого не происходит, то требуется консультация врача.

УЗИ лимфоузлов

Лимфатическая система – одна из систем организма, которая наряду с кровеносной обеспечивает поддержание здоровой внутренней среды. Однако, если основной функцией кровеносной системы, является обеспечение питания и кислородоснабжения тканей, то лимфоидная система выполняет функцию своеобразного фильтра, препятствующего распространению патогенных возбудителей и удаляющего из тканей продукты жизнедеятельности.

Основным орудием в борьбе за подержание иммунной активности организма являются лейкоциты, вырабатываемые железами лимфатической системы и концентрирующиеся в лимфатических узлах (ЛУ) – анатомических образованиях, объединенных потоками крови и лимфы в единую структуру. Физиологические особенности лимфоидной ткани, претерпевающей ряд изменений в ответ на присутствие патологического процесса, позволяют рассматривать ее в качестве индикатора состояния организма.

Пальпация поверхностно расположенных узлов, долгое время оставалась приоритетным методом исследования, позволяющим получить общее представление о размере ЛУ и его плотности. Однако методика не способна предоставить детальную информацию о форме и внутренней структуре исследуемого объекта, кроме того, не все ЛУ доступны для внешнего осмотра. УЗИ лимфатических узлов на сегодняшний день является приоритетным методом, позволяющим получить детальную информацию об их локализации, размерах, форме, структуре и отношении к близлежащим органам.

Критерии оценки состояния ЛУ

Самым важным критерием оценки состояния лимфатических узлов при ультразвуковом обследовании, является их размер. Воспаление, вызванное инфекционными заболеваниями бактериального, грибкового, вирусного или паразитарного характера, можно считать наиболее распространенной причиной увеличения ЛУ. Однако нельзя не принимать во внимание вероятность злокачественного поражения лимфатической системы, проявляющихся в виде гипертрофических изменений структуры узла.

Нормальные ЛУ могут иметь овальную, лентовидную или бобовидную форму и средний размер до 1,0 см по длинной оси. При оценке размеров, следует принимать во внимание такие факторы, как возраст пациента и особенности телосложения. Существенные различия могут наблюдаться в форме и длине узлов, расположенных в различных анатомических областях, обследуемого пациента, так как значительное влияние на форму узла влияют близлежащие органы и ткани.

Обычно он имеет немного вытянутую фасолеобразную форму (уплощенную с одной стороны и округлую с другой). У пациентов старше 60 лет, в результате слияния нескольких узелков, формируются длинные (до 3,5 см) узлы. Также при анализе результатов исследования следует учитывать, что ЛУ, расположенный в мягких тканях будет иметь более округлую форму, в то время как узел, ограниченный твердыми тканями – вытянутую.

Различия в размере также могут быть обусловлены отношением к прилежащему органу. Наиболее близкорасположенные узлы отличаются наименьшей выраженностью коркового вещества, небольшими размерами и вытянутой формой. Узлы, расположенные дистальнее, имеют большие размеры и более развитое корковое вещество. Еще одним критерием оценки состояния ЛУ, является анализ его внутренней структуры, которая состоит из коркового вещества, расположенного в непосредственной близости от соединительной капсулы (внешней оболочки) и медуллярной (центральной) части.

Каждый ЛУ имеет различное количество ворот (обычно 1–2), через которые осуществляется кровоснабжение капсулы и трабекулов – перегородок из соединительной ткани. Поскольку вероятность поражения определенной региональной группы узлов тесно связано с путями лимфооттока, расположенными в конкретной анатомической зоне, любые обнаруженные изменения в лимфатической системе можно рассматривать как следствие патологических процессов, происходящих в близлежащих органах.

Строение лимфатического узла

Показания

Показаниями к проведению ультразвукового исследования ЛУ, являются следующие состояния:

  • увеличение всех доступных для пальпации лимфатических узлов, особенно при отсутствии перенесенных ранее инфекционных заболеваний;
  • появление боли в подчелюстной области или на боковых сторонах шеи при пальпации и в покое;
  • сохранение гипертрофических изменений ЛУ в течение двух недель после исчезновения симптомов инфекционного заболевания;
  • гиперемия кожных покровов в зонах расположения региональных лимфатических узлов, сохраняющаяся боле 2 часов;
  • стойкое повышение температуры тела;
  • наличие в анамнезе перенесенных онкологических заболеваний, например, опухоль молочной или щитовидной железы, лимфома Ходжкина и др;
  • необходимость осуществления динамического наблюдения за эффективностью проводимой противовоспалительной или противоопухолевой терапии;
  • обнаружение крупного и твердого лимфоузла, сохраняющего неподвижность при прощупывании.

Важно! Если исследование поверхностных, забрюшинных, парааортальных и мезентральных ЛУ проводится преимущественно эхографически, то внутригрудные лимфоузлы для УЗИ практически недоступны.

Нормальная эхокартина

Оценка структуры ЛУ основывается исходя из состояния окружающих тканей (преимущественно клетчатки). В заключении эхогенность лимфоузлов описывают как высокую (гиперэхогенную), среднюю (гипоэхогенную) или низкую (анэхогенную). Корковое вещество на эхограмме выглядит как гипоэхогенный однородный ободок, а центральные отделы (мозговое вещество, трабекулы и жир) определяются как гиперэхогенные структуры.

Ворота имеют форму неправильного треугольника и однородную слабую эхогенность. Сосуды и вены, входящие в ворота и разветвляющиеся в капсуле и трабекулах, в норме практически не выявляются. В зависимости от используемого оборудования, можно увидеть сосуды в воротах ЛУ. При оценке взаимоотношения ЛУ с близлежащими тканями учитывают наличие или отсутствие связей с окружающими тканями, сохранение целостности капсулы узла, наличие тонкого слоя соединительной ткани, отделяющей лимфоузел от других структур, плотность соприкосновения к сосуду или органу (если таковое имеет место).

Определенные отклонения в структуре лимфоидной системы, могут наблюдаться у пожилых людей, однако, такие изменения, как сращение нескольких узлов, жировая инфильтрация, сопровождающаяся разрушением капсулы узла, не свидетельствуют о серьезной патологии. На эхограмме жировые ЛУ имеют округлую форму с гиперэхогенной неоднородной внутренней частью, которая в некоторых случаях имеет вид сетки, и тонким слабоэхогенным ободком. Капсула может быть частично не видна.

В описании расположения ЛУ опираются на его отношение к топографоанатомической области (органу, крупному сосуду или нервному пучку), например, в верхней трети шеи, кпереди от сосудисто-нервного пучка. Во избежание диагностических ошибок, ультразвуковое исследование лимфатических узлов целесообразно дополнять информацией, полученной в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК), так как поперечные срезы сосудов или мышц мало отличаются от аналогичных срезов лимфоузла.

Патологические изменения

Что показывает УЗИ лимфоузлов при различных патологиях? Современные подходы к УЗИ лимфоузлов, позволили свести все возможные изменения к нескольким группам.

Увеличение происходит у единичных ЛУ, но при этом сохраняется нормальная эхокартина:

  • целостность капсулы;
  • ровность и четкость внешнего контура;
  • нормальная эхогенность.

Такой тип изменений характерен для воспалительных заболеваний, инфекционного характера (вирусного гепатита, туберкулеза, коллагеноза, гемобластоза). Увеличение группы лимфоузлов, сопровождающееся утратой целостности капсулы, вследствие гнойного расплавления, и приводящее к формированию единой массы. Происходит при длительном течении туберкулеза, метастазирующих опухолях. Формирование объемных конгломератов, оттесняющих внутренние структуры (сдавливание мочеточников, сосудов, матки и придатков). Такие проявления наблюдаются при развитии лимфомы Ходжкина, неходжкинских лимфом, миелолейкозов.

Важно! При обнаружении изменений в поверхностных лимфоузлах (шейных, подчелюстных, подключичных, подколенных, локтевых, подмышечных, паховых), крайне важно получить максимум информации о состоянии селезенки и печени.

На УЗ-снимке: группа увеличенных забрюшинных лимфоузлов. У узлов А и В наблюдается утрата четкости контуров

Лимфаденит

Под формулировкой лимфаденит объединены все патологические изменения, относящиеся к первой группе. Данная патология занимает одно из центральных мест в педиатрии, что объясняется незрелостью лимфоидной системы ребенка. Увеличение ЛУ при лимфодените происходит за счет околокорковой зоны. При УЗ-обследовании, узел имеет гипоэхогенную периферическую зону и гиперэхогенную центральную, неоднородную структуру, четкий ровный контур, усиленный кровоток в воротах.

Из всех возможных видов лимфаденита отдельно стоит выделить туберкулезный лимфаденит. Заболевание поражает преимущественно ЛУ шеи, паховой и подмышечной зоны. В зависимости от длительности течения болезни узлы могут достигать 3–10 см и образовывать спаянные конгломераты. При УЗИ определяется гетерогенная структура, образованная множественными кистозными образованиями и кальцинатами. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к образованию свищей и абсцессов.

Опухолевое поражение

Диагностировать метастатические изменения ЛУ можно при изменении его формы, нечеткости контуров, значительном увеличении и обнаружении анэхогенных участков в структуре. В результате опухолевой инфильтрации узел приобретает округлую форму с широким кортикальным слоем и размытым контуром. Характерным явлением при метастатическом поражении считается появление в узле жидкостного содержимого, а также стирание характерного УЗ-рисунка, вследствие замещения клеток лимфоидной ткани клетками опухоли.

Все злокачественные процессы в ЛУ характеризуются отсутствием или истончением гиперэхогенного ядра, что свидетельствует о тотальном поражении центральных отделов опухолевыми клетками. Еще одним признаком злокачественного перерождения тканей, является увеличение васкуляризации (разрастания сосудов) с атипичным сосудистым рисунком и большим разбросом скоростей.

Важно! Выявление сосудов в лимфатическом узле, является одним из диагностических критериев, позволяющим дифференцировать злокачественное и доброкачественное перерождение лимфоидной ткани.

Лимфома Ходжкина

Злокачественная опухоль, первым признаком которой, является увеличение подчелюстных, шейных и надключичных ЛУ, при полном отсутствии заболеваний этой зоны. На эхограмме определяется группа узлов, преимущественно округлой формы, с хорошо определяемой капсулой, однородной гипоэхогенной структурой. Все узлы, собраны в «пачку», но в отличие от лимфоидной ткани, подвергшейся метастатическому поражению, не сливаются между собой и сохраняют целостность капсулы.


На УЗ-снимке: изображение той же лимфомы, выполненное в режиме ЦДК. В структуре лимфоузла прослеживается сосудистый рисунок

Неходжинская лимфома

Системная злокачественная опухоль внекостномозговой лимфоидной ткани, встречающаяся у детей. Характерным проявлением заболевания является поражение периферических ЛУ (паховые, шейные, подмышечные), ЛУ носоглотки, брюшных лимфоузлов и средостения. Поскольку неходжинская лимфома не имеет специфических УЗ-признаков, отличающих ее от банального лимфаденита, лимфомы

Ходжкина или метастатического рака, дифференциальную диагностику осуществляют по косвенным признакам (асинхронность поражения лимфоузлов, одновременное поражение щитовидной и молочных желез, печени, органов мошонки, костей), а также с помощью пункционной биопсии.

Подготовка и проведение

Подготовка к УЗИ лимфатических узлов, не требует специальной подготовки. Исключением является необходимость исследования забюшинных ЛУ, визуализация которых может быть затруднена из-за повышенного газообразования. Для улучшения визуализации исследуемых структур, за 1–2 суток до процедуры следует отказаться от любых продуктов, способных повлиять на газообразование в кишечнике (горох, отрубной хлеб, овощи и фрукты, богатые клетчаткой).

УЗИ делают натощак, поэтому последний прием пищи должен состояться за 8–10 часов до процедуры. Поскольку периферийные зоны обследования (подмышки, паховая область, челюсть) могут иметь волосяной покров, препятствующий работе УЗ-датчика, все волосы нужно удалить. Дальнейшее выполнение обследования происходит по стандартной схеме с использованием линейного датчика с частотой 5–10 МГц для небольших ЛУ и 3–5 МГц для крупных периферических образований.

Начинают сканирование с зоны поражения, затем осматривают противоположную сторону. При лимфоме Ходжкина и неходжкинских лимфомах, исследование должно охватывать все возможные зоны поражения, включая лимфоузлы и прилежащие органы.

Региональное УЗИ нижнечелюстных ЛУ

Несмотря на то что лимфоузлы, являются относительно доступными для мануального обследования, структурами, обширный диапазон происходящих в них изменений, делает УЗИ незаменимой диагностической процедурой, позволяющей оценить состояние не только лимфоидной системы, но и всех прилежащих органов.

Отсутствие какого-либо негативного влияния, открывает неограниченные возможности для динамического наблюдения за течением болезни, что может служить одним из решающих факторов в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных поражений, а также в оценке эффективности проводимого лечения.

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов

Эхогенность лимфатических узлов оценивают по отношению к окружающим тканям (чаще клетчатке) и описывают как высокую, среднюю и низкую (гипер- или гипоэхогенные, изо- или анэхогенные лимфатические узлы) (рис. 3, 4).

Рис. 3. Метастазы в лимфатические узлы (LN) шеи (Ln. Рretrachealis и Lnn. laterotracheales sinistri). Гипоэхогенные округлые гомогенные лимфатические узлы.

Рис. 4. Состояние после тиреоидэктомии. Изоэхогенный лимфатический узел претрахеальный (слева).

Лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, которая представлена гиперэхогенным ободком с ровными контурами (часто встречается волнистый контур, что зависит от строения капсулы). Капсула, окружая лимфатический узел со всех сторон, как правило, утолщается в области ворот узла, от ее внутренней поверхности вглубь узла направляются соединительнотканные перегородки — трабекулы (рис. 5).

Рис. 5. Гиперплазированный паховый лимфатический узел.
1 — капсула; 2 — ворота; 3 — трабекулы.

Количество ворот в лимфатических узлах различно. Так, в глубоких шейных узлах, как правило, имеются 2 ворот, в центральных подмышечных — 1-2, в поверхностных паховых — 1. В воротах лимфатических узлов чаще расположены одна артерия и две вены. Артерия входит в лимфатический узел в области ворот, проходит в трабекулах, разветвляется (веерообразно) к капсуле, образуя по внутренней поверхности капсулы огибающие ветви. Из узла через ворота выходят вены. Выявление сосудов в узле зависит от возможностей прибора, в норме чаще всего удается увидеть сосуды в воротах узла.

Паренхима лимфатического узла подразделяется на корковое вещество, расположенное ближе к капсуле, и медуллярную (мозговую) часть, занимающую центральные отделы узла, находящиеся ближе к воротам органа. Соотношение коркового и мозгового вещества варьирует в зависимости от локализации лимфатических узлов.

Корковое вещество представлено слабо гипоэхогенным (почти изоэхогенным) гомогенным ободком. Центральные отделы (трабекулы, околохиларное утолщение, жировые включения, частично — мозговое вещество) представлены гиперэхогенной структурой, ворота — чаще гомогенной гипоэхогенной, в основном неправильной (треугольной) формы структурой.

Структура лимфатических узлов изменяется в зависимости от этапности их расположения. Так, при оценке структуры лимфатических узлов шеи, расположенных рядом с органом, видно, что наиболее близко расположенные к органу лимфатические узлы (непостоянно присутствующие) имеют относительно небольшие размеры, округлую или веретенообразную форму, в них в меньшей степени выражено корковое вещество. В лимфатических узлах, расположенных дальше от органа, корковое вещество развито лучше.

Под взаимоотношением лимфатического узла с окружающими тканями понимается взаиморасположение узла и окружающих тканей: отсутствие связи или сохранение капсулы лимфатического узла и наличие прослойки клетчатки (или соединительной ткани) между лимфатическим узлом и другими структурами; соприкосновение или прилегание к органу (сосуду и др.) без нарушения его целости; вовлечение в опухолевый процесс.

У лиц пожилого возраста выявляют редукцию и склерозирование лимфатических узлов, некоторые из них срастаются между собой (у пожилых чаще определяются крупные лимфатические узлы). При этом наблюдается замещение больших участков узла жировой тканью. Жировая инфильтрация в старческом возрасте разрушает капсулу узла. Проросшие жиром лимфатические узлы (чаще периферические) выглядят как округлые и овальные структуры с гиперэхогенной гетерогенной (иногда сетчатой) центральной частью и относительно тонким гипоэхогенным ободком. Капсула узла может быть видна фрагментарно.

Локализация лимфатического узла описывается по отношению к анатомической области, сосудисто- нервному пучку либо к органу, рядом с которым находится выявленный лимфатический узел (в средней трети шеи, кнаружи от сосудисто-нервного пучка).

Для удобства диагностики банальные (неспецифические) лимфадениты дифференцируют следующим образом:

Рис. 6. Острый лимфаденит (лимфатический узел в средней трети шеи слева кнаружи от сосудистого пучка у больного с тромбозом яремной вены). Капсула четко не дифференцируется.

Рис. 7. Острый лимфаденит, деструкция лимфатического узла (показана стрелками).
А — левая общая сонная артерия.

Реактивные изменения, возникающие в ответ на различные патологические процессы в организме (воспалительный процесс, проведение вакцинации и др.), способствуют увеличению лимфатического узла, напряжению его капсулы, усилению сосудистого рисунка, расширению корковой и околокорковой зон, отеку и разволокнению капсулы, расширению синусов, в лимфатическом узле могут встречаться единичные анэхогенные «кистозные » структуры, в дальнейшем может происходить абсцедирование. Следует учитывать, что изменения в лимфатических узлах, расположенных рядом с опухолью, могут выражаться в неспецифической реакции воспалительного характера (рис. 8).

Рис. 8. Гиперплазированные лимфатические узлы у больной с псориазом.

а, б) Увеличение лимфатического узла, утолщение гипоэхогенной периферической части, утолщение капсулы (показано стрелкой).

Гиперплазированные лимфатические узлы чаще бывают овальной формы, гиперэхогенной эхоструктуры, с тонким гипоэхогенным ободком, занимающим около 1/3 узла; размеры лимфатических узлов в паховых областях обычно не больше 3,5х1,5 см, в других областях — 2,5х1 см. Отношение длины к толщине лимфатических узлов при гиперплазии не превышает 1:2. Контуры гиперплазированных узлов четкие, ровные. При реактивных процессах сохраняется архитектура узла. Гипоэхогенные узлы овальной или округлой формы, с ровными четкими контурами, небольших размеров, иногда с гиперэхогенным центром, занимающим менее 2/3 узла, могут быть как гиперплазированными, так и метастатически измененными.

По мнению M. Choi и соавт. , сосуды в воспаленном расширены в сравнении с сосудами метастатически измененного лимфатического узла, которые, напротив, могут быть сдавлены клетками опухоли.

В нормальных и реактивно измененных при воспалении лимфатических узлов видимые сосуды чаще расположены в области ворот лимфатических узлов или не определяются вовсе. В крупном гиперплазированном лимфатическом узле сосудистый рисунок в периферических отделах упорядочен, сосуды (артерии) определяются вдоль капсулы и радиально от ворот к периферии.

При гиперплазии в случае положительного эффекта лечения лимфатических узлов становятся менее контрастными, размеры их уменьшаются. При хроническом лимфадените часто отмечается утолщение капсулы, спаяние ее с окружающими тканями.

О метастатическом поражении при больших размерах узлов, их неправильной форме, неровных или нечетких контурах уверенно можно говорить при наличии анэхогенных участков в узлах, выявлении конгломератов лимфатических узлов (рис. 9, 10).

Рис. 9. Лимфатические узлы шеи (через 1 год после операции по поводу рака щитовидной железы).

а) Метастаз в лимфатический узел.
б) Гиперплазированный лимфатический узел (сохраняется центральная гиперэхогенная структура).

Рис. 10. Сосудистый рисунок периферического гиперплазированного лимфатического узла (подострый лимфаденит).

При метастатическом поражении лимфатического узла происходит изменение его формы, размеров, эхогенности и структуры. Описанный феномен лежит в основе использования УЗИ для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов.

P. Vassallo и соавт. (1993) показали, что опухолевая инфильтрация приводит к изменению формы лимфатического узла (отношение поперечного и продольного размеров или длинной и короткой осей лимфатического узла менее 1,5): он становится округлым, гипо- или анэхогенным, видно расширение кортикального слоя. Таким образом, чем ближе форма лимфатического узла к округлой, тем больше вероятность опухолевого поражения лимфатического узла. Капсула узла при инфильтрации и прорастании в окружающие ткани четко не определяется, контур становится размытым.

Известно, что при метастатическом поражении лимфатических узлов в них увеличивается содержание жидкости. При проведении УЗИ отмечают стирание рисунка лимфатического узла уже на начальном этапе (замещение клетками опухоли) . Капсула лимфатического узла дифференцируется, но при прорастании за пределы капсулы контур узла становится размытым. При инфильтрации капсулы, в дальнейшем (прорастании окружающих тканей) распространении за пределы лимфатического узла и срастании нескольких узлов отмечается образование конгломератов.

Таким образом, изображение структуры метастатически пораженных лимфатических узлов может быть: гипоэхогенной вплоть до анэхогенной, гиперэхогенной гетерогенной (полиморфной неоднородной) за счет чередования гипер- и гипоэхогенных участков и с наличием локальных гипоэхогенных участков на фоне неизмененной или гиперплазированной структуры лимфатических узлов.

При злокачественных процессах в лимфатических узлах наиболее часто отсутствует гиперэхогенная центральная часть или отмечается ее истончение, что соответствует диффузному или тотальному замещению центральных отделов опухолевой тканью. В некоторых случаях при метастатическом поражении только центральной части лимфатического узла он может выглядеть неизмененным, так как происходит имитация изображения ворот опухолевой тканью (чаще встречается при высокодифференцированном плоскоклеточном раке или других формах рака, которые сопровождаются коагуляционным некрозом, в случае ишемической дегенерации). Иногда можно наблюдать лимфатический узел в виде полностью гиперэхогенного образования. Хотя последнее более характерно для жировой инфильтрации, в этих случаях все же нельзя полностью исключать опухолевый генез изменений.

Структура лимфатического узла при замещении опухолевой тканью чаще гетерогенная или гипоэхогенная. Встречаются анэхогенные лимфатические узлы (например, при меланоме) или изо- и гиперэхогенные (при папиллярном раке). Иногда могут визуализироваться гиперэхогенные включения (кальцинаты) в метастатически измененном лимфатическом узле, может наблюдаться также внутриузловой некроз с характерной гетерогенной ультразвуковой картиной.

В метастатически измененных лимфатических узлах отмечается диффузное усиление васкуляризации с широким диапазоном скоростей и атипичным сосудистым рисунком (хаотично расположенные сосуды с наличием артериовенозных шунтов). По данным спектрального анализа, имеются низкие значения индекса резистентности при одновременной высокой диастолической составляющей.

При наличии рядом расположенных нескольких (группы) увеличенных лимфатических узлов их форма может быть неправильной или полицикличной (при прорастании за пределы капсулы), а при лимфогранулематозе, когда увеличенные лимфатические узлы расположены рядом, но отсутствует прорастание капсулы, группа лимфатических узлов выглядит очень характерно — как «пачки» лимфатических узлов.

Экстракапсулярный рост метастазов в лимфатических узлах часто приводит к объединению нескольких пораженных лимфатических узлах в бесформенный конгломерат и вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей. Признаком инфильтративного роста за пределы капсулы узла является нечеткость его контуров. Следует также определять вовлечение в опухолевый конгломерат прилежащих органов и структур, описывать характер этого вовлечения.

По данным T. Arita и соавт. (1993), УЗИ эффективно и при оценке изменений лимфатических узлов в динамике.

Оценивая состояние лимфатических узлов, следует помнить, что наличие измененного лимфатического узла может свидетельствовать как о гиперплазии узла, так и о метастатическом его поражении, однако при множественном опухолевом поражении метастазы могут принадлежать разным опухолям. Так, Н.И. Богданская (1978) описала случай одновременного поражения шейного лимфатического узла метастазами рака щитовидной железы и лимфосаркомы (рис. 11).

Рис. 11. ЛГМ. Кровоток в лимфатических узлах шеи.

Достаточно характерная ультразвуковая картина лимфатических узлов наблюдается при лимфогранулематозе. При этом в большинстве случаев видно несколько увеличенных лимфатических узлов (одна или несколько групп лимфатических узлов). Узел имеет овальную или округлую форму, четко видимую капсулу, гомогенную, чаще слабо гипоэхогенную структуру. Группа увеличенных лимфатических узлов («пачка») представлена четко отграниченными, не прорастающими капсулу и не сливающимися между собой лимфатические узлы (как при метастатическом поражении, в виде конгломерата) и может локализоваться в какой-либо одной области (например, надключично справа или слева) или в нескольких областях (увеличенные лимфатические узлы средостения, надключичные и в нижней трети шеи с одной или обеих сторон и др.).

Литература

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

УЗИ надключичных лимфоузлов представляет собой важный диагностический метод, который дает возможность оценить общее состояние данных органов периферии. В свою очередь, при своевременном выполнении подобной процедуры можно выявить заболевание еще до того, как оно начало вызывать опасные осложнения.

Основные сведения о процедуре

УЗИ лимфоузлов – это неинвазивный диагностический метод, во время которого специалист оценивает следующие особенности узлов:

  • структура;
  • общая форма и контуры;
  • размер;
  • расположение узлов относительно друг друга;
  • плотность;
  • особенности кровоснабжения;
  • характер эхогенности.

В процессе обследования врач должен учитывать количество увеличенных лимфоузлов, а также принимать внимание жалобы и симптомы пациента. Это позволит составить точную клиническую картину и правильно установить диагноз.

Что такое лимфоузел и какова его роль

Лимфатический узел – это маленькое образование, которое располагается вдоль лимфатического сосуда. Его главными задачами являются перекачивание лимфы и иммунологическая фильтрация для защиты от патогенных веществ (токсинов, бактерий, вирусов). Именно в лимфоузлах дозревают лимфоциты, после чего они дифференцируются для выполнения защитных функций.

Увеличение таких узлов может быть вызвано довольно разными причинами. Если у пациента воспалены несколько групп узлов, то обычно это свидетельствует об инфекции, передающейся половым путем.

Читайте о том, что происходит, когда возникает необходимость в проведении УЗИ подмышечных лимфоузлов, лимфоузлов в области шеи, а также в паховой области ().

Причины увеличения надключичных лимфоузлов

Воспаление и увеличение данной группы лимфоузлов может наблюдаться из-за следующих самых распространенных причин:

  1. Различные инфекционные болезни. Это может быть ангина, бактериальное поражение, паразитарные заболевания или типичная лихорадка после царапины кошки.
  2. Вирусная инфекция (гепатит, мононуклеоз, ВИЧ-инфекция, краснуха). В подобном состоянии обычно у пациентов наблюдается увеличение сразу нескольких групп лимфоузлов.
  3. Грибковое поражение.
  4. Онкологическая патология. Чаще всего метастазы в надключичных лимфоузлах появляются при лимфоме, хроническом лимфолейкозе, остром лейкозе. Реже подобное явление способны вызвать саркома Капоши, рак щитовидной железы.
  5. Аутоиммунные нарушения, которые могут быть вызваны артритом, красной волчанкой.
  6. Эндокринные болезни (усиление продуцирования гормонов щитовидной железы).
  7. Прием некоторых групп лекарственных препаратов. Чаще всего лимфоузлы увеличиваются при лечении противосудорожными средствами.
  8. Сильное переохлаждение организма.
  9. Длительно протекающая простуда, грипп.
  10. Имплантация силикона, который применяется в костных протезах и при увеличении груди. Воспаление узлов при этом наблюдается у трети пациентов.
  11. Аллергическая реакция.

Помните! Припухлость лимфоузлов может быть вызвана как обычной простудой, так и опасным онкологическим заболеванием, поэтому оставлять подобный симптом без врачебного внимания нельзя. Уже при первых увеличениях лимфоузлов нужно сразу проводить тщательную дифференциальную диагностику.

Разновидности обследования лимфоузлов

УЗИ может исследовать следующее группы лимфоузлов:

  1. Лимфоузлы шеи. Исследование при этом позволит обнаружить нарушение функций миндалин, неба, горла, слюнных желез и носовых пазух человека. Назначается процедура при затруднении установления диагноза, когда у пациента наблюдаются боли в горле, дискомфорт при сглатывании слюны, покраснение шеи.
  2. Лимфоузлы подмышечные. Обычно УЗИ при этом выполняется после мастэктомии. В данной области сосредоточены грудные, центральные и подлопаточные узлы. Они могут воспаляться также и при онко заболевании. В таком состоянии грудь женщины будет болеть. При пальпации возможны уплотнения.
  3. Узлы брюшной полости. Чаще всего они воспаляются у детей.
  4. Узлы паховые. Они увеличиваются при воспалении органов малого таза, заболеваниях конечностей.
  5. Узлы надключичные. Они обычно увеличиваются при воспалительном процессе.

Интересно! УЗИ – это лучший способ исследования лимфоузлов забрюшинного пространства.

Преимущества и недостатки метода по сравнению с другими

Преимуществами УЗИ-исследования лимфоузлов являются:

  • невысокая цена процедуры по сравнению с МРТ или КТ;
  • безболезненность;
  • неинвазивность;
  • возможность просмотреть структуру узла, оценить его локализацию и размер.

Несмотря на ряд плюсов, такой метод диагностики не может провести столь тщательного сканирования, как это бы сделало МРТ. Именно поэтому при необходимости детальной дифференциации заболевания пациентам нередко требуется выполнение дополнительных процедур.

Показания к проведению

УЗИ надключичных лимфоузлов выполняется при диагностике разных заболеваний, которые могут сопровождаться развитием патологических процессов в организме. При этом, такое исследование поможет подтвердить или опровергнуть первичный диагноз.

Показаниями к УЗИ лимфоузлов являются:

  • боль в области расположения лимфоузлов;
  • выявление причины быстрой потери веса, отсутствия аппетита;
  • нагноение узлов;
  • диагностика онкологии, как первичная, так и вторичная;
  • ассиметрия, увеличение или отек лимфоузлов;
  • повышение температуры тела в течение длительного периода времени;
  • подвижность узлов;
  • контроль узлов у пациентов с онкологией;
  • сильная слабость, истощение организма без выявленной причины;
  • недавно перенесенное инфекционное заболевание;
  • тяжелые хронические патологии;
  • запущенные заболевания печени, сердца или почек, которые могут вызывать постоянное воспаление в организме.

Противопоказания к проведению процедуры

Ультразвуковое обследование лимфоузлов не желательно выполнять при шелушении кожи, открытой ране в области воспаления и при кровотечении. Также не следует проводить такую диагностику беременным женщинам, которые не имеют для этого весомых показаний.

Во всех остальных случаях УЗИ выполняется при необходимости.

Подготовка к процедуре

УЗИ надключичных лимфоузлов не требует каких-либо особых подготовительных мер как, к примеру, то же обследование внутрибрюшных узлов. Несмотря на это, с собой на процедуру нужно взять небольшое полотенце, чтобы было удобно убрать остатки геля с кожи.

На обследование желательно являться в удобной одежде, которую будет легко снять.

В том случае, если пациенту требуется комплексное обследование лимфоузлов, а том числе и брюшной области, то за день до УЗИ стоит ограничить употребление мучного, бобовых, молока и мяса. Последний прием пищи должен быть осуществлен за 6 часов до процедуры. Для полного очищения кишечника пациенту может быть рекомендован прием слабительного.

Как проходит обследование

УЗИ лимфоузлов проходит по следующей схеме:

  1. Пациент располагается на кушетке для выполнения исследования.
  2. Врач наносит на кожу акустический гель, после чего проводит датчиком сканирование.
  3. Пациент должен лежать неподвижно во время исследования. Никакой боли при этом он не ощутит.

В конце процедуры диагност выдает пациенту документ с результатами УЗИ. С ними уже можно обращаться к врачу.

Полезное видео

Как проходит процедура, можно ознакомиться при помощи этого видео.

Расшифровка результатов

Надключичный лимфоузел, где находиться который можно спросить у терапевта, в норме должен составлять не более 1, 5 см в длину. На УЗИ такие узлы являются гипоэхогенными образованиями. Их центральная часть должна быть более плотной.

Располагаются лимфоузлы группами по несколько штук. При этом, если они поражены воспалением, то размер данных образований может увеличиваться в два раза и больше.

При метастазах узлы округляются. Их структура становится более однородной. При лимфадените наблюдается равномерное увеличение узлов не менее, чем в 2-3 раза.

Помните! Узнать, как выглядят метастазы в лимфоузлах на УЗИ, можно у лечащего врача. Именно он должен расшифровать результаты процедуры. Самостоятельно заниматься диагностикой и установлением заболевания не следует.

Стоимость обследования

Цена на УЗИ лимфоузлов во многом зависит от конкретного города, где выполняется процедура (Москва, Санкт-Петербург и т.п.). Также на стоимость исследования влияет клиника и аппаратура, на которой будет проводиться процедура.

В среднем, цена такого УЗИ составляет 1200 руб.

LiveInternetLiveInternet

Нормальный размер лимфатического узла от 5 до 10 мм. лимфоузлах образуются иммунные клетки. Так как узлы фильтруют организм от вредных соединений, чужеродных белков, болезнетворных организмов и плохих клеток, иммунные клетки уничтожают эти вредные микроорганизмы. Различают пристеночные и периферические лимфатические узлы. Пристеночные находятся рядом возле органов человека на стенках полостей.

Периферические узлы располагаются на затылке, шее, в области сгибания локтя, под коленями, в паховой области и подмышками. от 12 до 45. Увеличение лимфоузлов на шее происходит тогда, когда атаки вредных веществ сильны, на узел возлагается большая нагрузка по уничтожению болезнетворных микроорганизмов. Лимфа может быть зараженной или воспаляются ткани, по которым она течет, очищая организм. Прощупать лимфоузлы у маленьких детей практически невозможно, так как они не успели еще сильно переболеть.
Если увеличены лимфоузлы на шее у ребенка, чаще всего это свидетельствует о простудных заболеваниях. взрослых хорошо прощупываются лимфоузлы на шее и под челюстью. Хуже обстоят дела с брюшными лимфоузлами, которые невозможно прощупать. Если такие узлы воспаляются, врачи часто могут перепутать диагноз с аппендицитом или другим воспалением. Безболезненные увеличенные лимфоузлы на шее называются лимфаденопатией.

ЗАKAZATЬ МОЖНО НА ОФИЦИАЛЬНОM МАГАЗИНЕ САЙTЕ

Если наблюдается такое явление, можно сделать вывод, что в ближайших тканях присутствует заболевание. Если же увеличенный лимфатический узел болит, это является признаком воспалительного процесса в самом узле. Называется такое явление лимфаденитом. Лимфоузел не справляется с фильтрацией лимфы, или микробов очень много. Также может это произойти при ослабленном иммунитете, не способном справиться с заболеванием.
Вследствие чего и увеличивается лимфоузел. таких случаях могут образовываться нагноения между тканями, которые смогут удалить только хирурги. каждого человека образуется за сутки до ста тысяч раковых клеток. Это те клетки, которые меняют свои свойства. Эти клетки путешествуют по всему организму, а лимфатические узлы обезвреживают эти болезнетворные клетки.
за наследственности, лимфоузлы справляются со своей работой хуже. Они хуже различают вредные клетки, могут не обнаружить их в тканях. Поэтому и начинается размножение раковых клеток. Когда происходит увеличение лимфоузлов на шее у детей или взрослых при простудных заболеваниях, это называется локальной лимфаденопатией. за пониженного иммунитета, когда организму тяжело справиться с вирусами и инфекциями.
Бывает и генерализованное увеличение лимфоузлов. Узлы появляются везде, воспаляются и опухают. Такое происходит при СПИДе. Иммунитет борется с вирусом, но в итоге он ослабевает, и организм человека не может справляться с новыми опухолями и инфекциями. Лимфоузлы перестают выполнять свою функцию.

Однако не следует сразу паниковать, чаще всего увеличенный лимфоузел является просто признаком того, что иммунитет выполняет свою защитную работу. все же, при воспаленных лимфоузлах лучше обратиться к врачу, чтобы установить причину увеличения узлов. Чаще всего воспаленные лимфоузлы не требуют своего лечения. Просто необходимо вылечить больной зуб или горло. За всю жизнь человека лимфатические узлы часто увеличиваются, так как иммунитет борется с болезненными микроорганизмами, но ничего опасного это увеличение не несет.
Лимфаденит на шее опасен лишь тем, что он находится недалеко от головного мозга. если лимфатический узел не справится с инфекцией, то она может попасть и туда. за царапин, фурункулов, повреждения кожи. Если на шее наблюдается двустороннее увеличение лимфатических узлов, это говорит о более серьезных заболеваниях. Если у ребенка увеличен лимфоузел на шее с одной стороны, это может привести к кривошее.
Если у человека увеличился лимфоузел на шее, он ощущает неудобства при повороте головы, может возникать резкая или тянущая боль. При таком дискомфорте человек сам может прощупать увеличенные лимфоузлы, которые выглядят, как небольшие шишки. При нажатии на них возникают болевые ощущения. При увеличенных лимфоузлах на шее начинаются осложнения с глотанием. Больному больно принимать пищу и питье.
Также возникает боль при говорении. Если иммунная система не справится с инфекцией, то в увеличенных лимфатических узлах может собираться гной, начнется интоксикация организма. Будут присутствовать такие симптомы, как головная боль, отсутствие аппетита, повышенная температура, слабость. Нет желания работать и развлекаться. Если вовремя не обратиться к специалисту, начнется гнойное разложение ткани лимфоузлов.
Шея в области лимфатических узлов становится горячей, появляется отек, который может распространиться на всю шею. При увеличении лимфоузлов следует незамедлительно обращаться к доктору, чтобы избежать тяжелых последствий. Специалисты проводят полное обследование и устанавливают причину возникновения увеличения шейных лимфоузлов. По анализу крови можно обнаружить воспалительный процесс в организме человека. По количественной характеристике специалист может сделать вывод о тяжести заболевания и назначить соответствующее лечение.
Из чего можно сделать вывод, что чем быстрее больной обратится к доктору, тем менее запущенное заболевание будет выявлено и процесс лечения не будет тяжелым. Иногда приходится пройти биопсию, чтобы установить точный источник заболевания. Врач назначает прицельную терапию, которая также снимает боль и облегчает самочувствие больного. Рекомендуется пропить поливитамины, витамин С, которые также способствуют укреплению иммунной системы. Рекомендуют использовать Эхинацею для лечения воспаленных лимфатических узлов.
Она укрепляет иммунитет, снимает воспаление. Компрессы из камфорного масла, растирание ихтиоловой мазью также можно использовать для лечения увеличенных лимфоузлов на шее. Также во время заболевания не рекомендуется использовать косметические крема, парфюмерию. При гнойных опухолях приходится проводить операции и вырезать их. Лечением увеличенных лимфоузлов занимаются такие специалисты, как инфекционист, онколог и хирург.
Если затягивать процесс заболевания и не обращаться к врачу, гнойная опухоль на шее может достичь головного мозга и перерасти в менингит. Помимо этого, запущенное заболевание может привести к заражению крови, а затем вся инфекция будет разнесена по всему организму. этом случае, больному будет угрожать смертельная опасность. Лимфатические узлы находятся во всем организме и содержат в себе лимфатическую жидкость, которая охраняет и фильтрует организм человека от бактерий и раковых клеток. Они являются неотъемлемой частью иммунной системы.
Если шейный лимфоузел увеличен, это может привести к опуханию миндалин, околоушных желез, слезных желез, щитовидной железы и слюнных желез. сзади являются признаком воспалительного процесса в организме человека. Такое воспаление может свидетельствовать о том, что человек болен туберкулезом, ангиной, острым фарингитом, ангиной или простудными заболеваниями. Также это явление может свидетельствовать о наличии краснухи, вируса, токсоплазмозе. Высококвалифицированные специалисты могут установить причину увеличения лимфоузлов по их виду, а также при прикосновении к воспалению.
можно сделать вывод, что в ранку попали микробы, которые добрались к лимфоузлам на шее. Если у человека присутствует хроническое увеличение лимфоузлов, то боль при их воспалении может отсутствовать. Но при частых воспалениях это может вызвать дегенерацию подчелюстных и шейных лимфатических узлов. При безболезненном воспалении диагностика проводится хуже, и выявить причину заболевания может только доктор. Увеличение подмышечных узлов встречается очень часто.
Почему это происходит и о каких заболеваниях говорят такие воспаления? Подмышечные лимфатические узлы относятся к периферийным узлам. Чаще всего они реагируют на заболевания верхних конечностей, молочной железы, плеча, шеи, груди. месту воспаления из лимфоузла поступают лимфоциты, которые благодаря срабатыванию иммунной системы ликвидируют чужеродные белки. гигиенических правил, правильно пользоваться дезодорантом.
Для людей, подверженных высокой потливости, увеличение подмышечных лимфатических узлов нередкое явление. Часто воспаление в подмышечных местах бывает у людей, страдающих диабетом. При лактации и беременности также может появиться небольшое увеличение подмышечных лимфатических узлов. Но это не опасно и не требует лечения. Также лимфоузлы подмышками увеличиваются при маститах у женщин.
Увеличение лимфоузлов у детей может сопровождаться такими заболеваниями, как корь, мононуклеоз, ветрянка. Вылечив основное заболевание, лимфоузлы примут прежнюю форму. Воспаление лимфатических узлов могут вызывать такие заболевания, как псориаз, экзема, нейродермит и другие кожные болезни. Лимфоузлы подмышками увеличиваются при онкологических заболеваниях, СПИДе, раке молочной железы, туберкулезе, сифилисе, туляремии, чуме, бруцеллезе, лимфогранулематозе. Увеличение лимфатических узлов подмышками чаще является признаком серьезных заболеваний, чем воспаление лимфоузлов на шее.
Лечение таких видов отличается. Воспалительные виды лимфоузлов лечатся антибиотиками. Если лечение увеличенного лимфатического узла не помогает на протяжении трех недель, врач может назначить пункцию или биопсию. Необходимо помнить, что самостоятельное лечение опухоли подмышкой в домашних условиях недопустимо. кротчайший срок надо обязательно обратиться к врачу.
При онкологических заболеваниях, при раке груди, гнойных опухолях необходимо хирургическое вмешательство. сожалению, избежать увеличения лимфоузлов на шее невозможно, так как человек не может быть застрахован от простудных заболеваний, вирусов и инфекций. то вирусная инфекция может перерасти в серьезное заболевание. Необходимо чаще проходить профилактические медицинские осмотры, чтобы не запускать заболевания. Также необходимо помнить о средствах и правилах гигиены.
Стараться не контактировать с больными людьми, не подвергать свой организм инфекциям. Как видно, воспаление лимфоузлов на шее, причины его появления разнообразны и не всегда безопасны. Если случилось, что вы заболели, не надо запускать заболевание, а как можно быстрее избавьтесь от инфекций. Но следует немедленно обращаться к специалисту, чтобы избежать прогрессирования заболевания.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *