Офтальмоскопия глазного дна, что это?

Как и зачем проверяют глазное дно?

Регулярная проверка состояния сетчатой оболочки — важная процедура. Особенно она необходима людям, входящим в группу риска, например, имеющим сильную степень миопии. Проверять глазное дно рекомендуется взрослым и детям хотя бы раз в год. Это позволит выявить патологические процессы, если они начали развиваться.


Зачем нужен осмотр глазного дна?

Метод исследования глазного дна называется офтальмоскопией. По ее результатам врач увидит, в каком состоянии находится сетчатка, а также ее желтое пятно, зрительный нерв, прилегающая сосудистая оболочка. Перед началом процедуры в глаз вводятся специальные капли, расширяющие зрачок — «Ирифрин», «Атропин» или другие. Перед проверкой необходимо снять с глаз контактные линзы, если Вы ими пользуетесь. Также важно предупредить врача о повышенном внутриглазном давлении при наличии такой проблемы.

Кому рекомендована регулярная проверка глазного дна?

Эта процедура нужна для пациентов, которые входят в группу риска из-за наличия некоторых заболеваний или состояний:

  • катаракты;
  • диабета 2 типа, так как при этой болезни часто бывает отслоение сетчатки;
  • беременности, особенно если имеется близорукость;
  • повышенного внутричерепного давления;
  • гипертонии и атеросклерозе;
  • при нарушении цветового зрения и гемералопии («куриной слепоте»);
  • детям, родившимся раньше срока;
  • после различных травм органов зрения.

Во всех этих ситуациях существует риск отслойки сетчатой оболочки от сосудистой, поэтому необходимо следить за ее состоянием. Это позволит вовремя обнаружить нарушения в структурах глаза, если они есть, и принять своевременные меры.

Как проводится офтальмоскопия

Для процедуры врач использует специальный инструмент — зеркальный офтальмоскоп. Внешне он напоминает небольшое круглое зеркальце с отверстием посередине. Офтальмолог направляет в глаз пациента узкий пучок света, чтобы осветить глазное дно. Специалист осматривает зрительный нерв, центральную сетчатую оболочку, сосуды, периферию глазного дна. Зная, как выглядит в здоровом состоянии глазное дно и его отделы, он заметит малейшие отклонения от нормы. Любые изменения в структурах глаза говорят о том, что в организме происходит какой-то патологический процесс. Так, состояние кровеносных сосудов указывает на здоровье сосудистой системы в целом, а нарушения зрительного нерва говорят о сбоях в центральной нервной системе. После завершения офтальмоскопии специалист назначает более тщательное дальнейшее обследование, если в этом есть необходимость.

В настоящее время часто используют также современные электронные офтальмоскопы, с которыми процедура проводится максимально быстро и точно.

Кому нужен осмотр глазного дна – офтальмоскопия

В связи с модернизацией медицины посещение офтальмолога, как с лечебной, так и с профилактической целью, подразумевает полный осмотр, в который в том числе входит офтальмоскопия. Это связано с тем, что даже при отличной остроте зрения и отсутствия жалоб могут быть выявлены серьезные заболевания, но на начальных стадиях, протекающие бессимптомно.

В обязательном порядке исследование глазного дна провидится следующим группам лиц:

  • новорожденные дети, при прохождении первого медицинского осмотра в 1 месяц. Это позволяет выявить врожденные заболевания: катаракту, глаукому, миопию высокой степени, ретинопатии. Как проявляется врожденный пигментный ретинит описано здесь;
  • дети, рожденные в срок до 35 недель беременности с массой тела до 1,5кг, особенно те, кто находился в кувезе под оксигенацией. У таких детей нередко выявляется ретинопатия недоношенных, которая на 3-5 стадиях, при отсутствии своевременного лечения ведет к значительному и необратимому снижению зрения, вплоть до слепоты. Про куриную слепоту можно узнать тут;
  • пациенты, особенно дети и беременные, с миопией средней и высокой степени.

Отмечалось много случаев, когда на фоне прогрессирования близорукости или во время родов, даже с миопией слабой степени возникала отслойка сетчатки.

  • больные сахарным диабетом. Обязательно осматриваются офтальмологом 1 раз в год, даже при отсутствии жалоб. При выявлении пролиферативной диабетической ретинопатии, осмотр проводится каждые 3 месяца. Это позволяет оценить динамику, эффективность проведенного лечения, а также своевременно проводить лазерную коагуляцию сетчатки и необходимость интравитреального введения Луцентиса;
  • пациенты с возрастной макулодистрофией (ВМД). Хоть данное заболевание практически не поддается консервативному лечению, наблюдение необходимо для исключения макулярного отека (влажная форма ВМД), формирования идиопатических макулярных отверстий, отслойки задней капсулы стекловидного тела, при которых требуется введение Луцентиса, или же хирургическое вмешательство. Лечение отслойки сетчатки описано по ссылке;

  • пациенты с первичной и вторичной глаукомой полностью осматриваются в плановом порядке 4 раза в год. Офтальмоскопия, в совокупности с периметрией, позволяет оценить состояние диска зрительного нерва и прогрессирования его атрофии;
  • больные, у которых резко (в течение 1-3 суток) упала острота зрения. В большинстве случаев такое происходит при тромбозе центральной вены или артерии сетчатки, при ишемической оптикопатии или отслойке сетчатки. Значительно реже такое возникает при остром приступе глаукомы, инфекционном поражении сетчатки и зрительного нерва;
  • пациенты с гипертонической болезнью (ГБ) осматриваются при первичном выставлении этого диагноза, или по направлению терапевта для выявления изменений на глазном дне. Это необходимо для выставления стадии ГБ, от которой зависит назначаемое лечение;
  • больным ВСД, особенно детям, также назначается осмотр глазного дна. При истинной вегетососудистой дистонии изменений сосудов не отмечается. Это позволяет дифференцировать это распространенное заболевание от ГБ.

Показания

Вещества для расширения зениц еще назначаются офтальмологами для ликвидации спазм аккомодации. Эта патология имеется при долговременной интенсивной работе (например, с ПК или же при чтении), которая приводит к усилению негативных воздействий на . Не запутаться в разновидностях медикаментов поможет консультация со специалистом.

Существует два вида таких медикаментов:

  • прямые – способствуют сокращению мускул;
  • непрямые – воздействие на круговую мышцу, снижение интенсивности сокращений.

Обширно используются при воспалительных болезнях радужки и цилиарного тела, что разрешает привести ее в положение спокойствия и уменьшить численность усложнений.

Противопоказания к осмотру

Абсолютных противопоказаний к офтальмоскопии не имеется. Даже при выраженном роговичном синдроме, который бывает при кератитах и травмах глаза, после проведенной анестезии осмотр проводится без существенных ограничений. .

Трудности при осмотре могут возникать в некоторых случаях:

  1. У маленьких детей и больных психическими заболеваниями. Они могут, кричать, дергаться, закрывать глаза во время осмотра, что не всегда позволяет провести полноценное обследование.
  2. При выраженном отеке век, что бывает при ячмене, абсцессе или флегмоне, гематоме, а также при аллергических реакциях. В таких случаях глаза не видно совсем, а раскрыть веки не представляется возможным.
  3. При значительных помутнениях в оптических средах: катаракте или кровоизлиянии в стекловидное тело.
  4. При тотальной отслойке сетчатки рефлекс с глазного дна отсутствует или сильно снижен, что также затрудняет осмотр. Про макулярный разрыв сетчатки можно узнать в статье
  5. У больных с закрытоугольной глауомой, мидриаз, создаваемый для качественного осмотра нежелателен, особенно в случаях суб-, или декомпенсации внутриглазного давления.

Побочные эффекты

Используя капли, большинство больных жалуются на небольшое жжение глаз, но не стоит боятся этого, данный эффект считается нормальным. Но существует и ряд побочных проявлений, к которым можно отнести: сбой аккомодации, ощущение раздвоения, боязнь световых лучей, фотофобия, покраснение области век, конъюнктивы, гиперчувствительность, сухость, повышенная температура тела, проблемы с мочеиспускания, раздражительность, боль, мутность, беспокойство. Если такие проблемы возникли, следует немедленно обратится за помощью к специалисту. Самостоятельное предназначение и использование фармацевтических средств неприемлемо, необходима консультация окулиста. Перед назначением доктор определит степень внутриглазного давления и подыщет нужное больному лекарство.

Подготовка к осмотру

Особых мер подготовки к проведению офтальмоскопии от пациента не требуется: перед посещением окулиста нужно лишь не использовать косметику для глаз, и снять МКЛ, если ими пользуетесь. Перед проведение процедуры, если не имеется противопоказаний в оба глаза закапывается специальный препарат, который расширяет зрачок (мидриатик) Тропикамид, Мидриацил или Мидримакс. Пациенту рекомендуется посидеть 10-20 минут с закрытыми глазами, после чего врач осуществляет осмотр по одному из его вариантов.

Способы проведения процедуры – как проводится осмотр

Офтальмоскопия может проводиться двумя способами – прямым и обратным. Далее о каждом из них.

Прямая офтальмоскопия. В большинстве специализированных офтальмологических учреждений это основной метод обследования. Она проводится с помощью специального аппарата щелевой лампы, и высокодиоптрийной линзы (78, 80 или 90 диоптрий). Обследование рекомендуется проводить в условиях мидриаза, так как это позволяет оценить большую площадь заднего отдела глаза, особенно при помутнениях в хрусталике. Также в некоторых случаях использует специальные трехзеркальные линзы Гольдмана, которые после проведенной анестезии дикаином (Инокаин, Алкаин) она устанавливается на роговицу. Этот метод имеет преимущество: с помощью него можно осмотреть периферические отделы сетчатки, невидимые при обычном осмотре, а также оценить угол передней камеры.

Не так давно в офтальмологическую практику вошел прямой офтальмоскоп компактный аппарат с автономным питанием от батарейки, который можно использовать практически в любых условиях (в реанимации и других отделениях, в отдаленных местностях и при приеме на дому), где использование щелевой лампы затруднено.

Обратная офтальмоскопия. Старый, но потерявший актуальность способ обследования задних отделов глаза. Для его проведения используется зеркальный офтальмоскоп (самый распространенный из них ОЗ-5). Специальное вогнутое зеркало с ручкой офтальмолог прикладывает к своему глазу, а увеличительное стекло на небольшом расстоянии от глаза пациента. При этом слева позади пациента располагается источник света обычная лампа накаливания. У этого метода есть свои недостатки и преимущества. К первым относятся малое увеличение оптики, перевернутое изображение глазного дна, возможность обследоваться даже в светлой комнате. Ко вторым можно отнести достаточно быстрое проведение диагностики даже на узкий зрачок в качестве скрининга.

Особенности проверки у детей и беременных

Ангиографию положено проводить не ранее 14 лет. При наличии серьёзных показаний процедура может быть назначена в более раннем возрасте. Если ребёнок болезненно реагирует на этапы обследования, применяется анестезия.

Допускается использование флуоресцеина с целью обследования органов зрения при беременности и лактации. После процедуры потребуется на 48 часов прекратить грудное вскармливание. Это время потребуется организму для выведения красящего вещества с мочой.

Офтальмоскопия назначается пациентам всех возрастов и категорий. Дети раннего возраста проходят диагностику в присутствии родителей. Если во время обследования ребёнок не может удерживать глаза открытыми, применяется векорасширитель.

Вспомогательные препараты для исследования зрачка у взрослых

Для проведения офтальмоскопии используют вспомогательные средства, которые расширяют зрачок Тропикамид, Мидриацил, Мидримакс, и значительно реже Атропин. Первые 3 препарата использовать предпочтительнее, так как эффект от их применения наступает уже через 10-20 минут после использования, а заканчивается через 2-3 часа.

При закапывании Атропина, который также относится к м-холинолитикам, эффект появляется через 20-30 минут, и может продолжаться до нескольких дней. Помимо этого, атропин имеет множество противопоказаний и побочных эффектов, в связи с чем, от его использования практически отошли.

Рекомендации пациентам

Перед проведением обследования необходимо поставить врача в известность о наличии возможных аллергических реакций на медикаментозные препараты, а также о принимаемом в этот момент лечении. Некоторые препараты способны оказывать влияние на ВГД, а при проведении прямой офтальмоскопии следует предварительно измерять этот показатель перед закапыванием расширяющих зрачок препаратов.

Если Вам все же закапали такие капли, следует соблюдать некоторые меры предосторожности:

  • Не садиться за руль в течение минимум 2 часов;
  • Не фокусировать сильно взгляд, поскольку это может вызвать дискомфорт и даже болевые ощущения;
  • Надеть солнцезащитные очки – этим можно предохранить глаза от яркого освещения, которое может стать причиной дискомфорта.

Что можно обнаружить при осмотре глазного дна

В большинстве случаев, при приеме пациента, опытный офтальмолог предположительно знает, что он увидит на глазном дне.

Каждое заболевание оставляет свой неповторимый отпечаток на сетчатке и ее сосудах:

  1. При сахарном диабете под сетчаткой сначала появляются мелкоточечные кровоизлияния, ватные очаги, образованные экссудатом, вены становятся темными, извитыми. При прогрессировании диабетической ретинопатии появляются новообразованные хрупкие сосуды, обширные ретинальные кровоизлияния, что нередко приводит к отслойке сетчатки. Чем опасна ангиопатия сетчатки у ребенка рассказано в данном материале.
  2. При ВМД, в макулярной области появляются очаги желтовато-серого цвета. Это отложения солей холестерина, и плазматических клеток. Со временем эти отложения увеличиваются в размерах, достаточно часто появляется отек, что приводит к значительному снижению зрения.
  3. При миопии высокой степени отмечаются изменения зрительного нерва (миопический конус, стафиломы), а также истонченная сетчатка.
  4. При гипертонической болезни в большинстве наблюдается изменение артерий и вен сетчатки, а также самой сетчатки, различной степени выраженности (симптом Салюсс-Гунн).
  5. При глаукоме выявляется экскавация диска зрительного нерва (от слабовыраженной до тотальной), его побледнение.

Нередко во время осмотра глазного дна, офтальмолог делает случайные находки. Так может впервые выявляться сахарный диабет, глаукома, невусы и опухоли сетчатки, а также сосудистой оболочки глаза.

Штрафные санкции

Рекомендация специалистов по ношению очков или линз во время езды является обязательной. За нарушения предусмотрены штрафные санкции. Согласно П.1 ст.12.7 КоАП РФ на человека может быть наложен штраф в размере от 5 до 15 тысяч рублей, поскольку это нарушение равнозначно езде без прав. Более того, для продолжения поездки человеку придётся устранить нарушение, то есть надеть очки или линзы, поэтому они всегда должны иметься с собой.

Никто не может гарантированно научить тому, как пройти офтальмолога и показать своё зрением лучшим или худшим, чем оно является на самом деле. Конечно, можно попытаться, и даже есть вероятность, что данная затея удастся. Но нужно понимать, что обман может принести гораздо больше вреда самому человеку или окружающим людям, и тогда вместо радости останется только сожаление.

Выводы

  1. Офтальмоскопия или осмотр глазного дна – это процедура проверки состояния задних стенок глазного яблока. Она проводится в рамках общего медицинского осмотра и позволяет выявить зрительные патологии на ранней стадии.
  2. Проверка показана новорожденным, детям и взрослым с высокой степенью миопии, больным ВСД, сахарным диабетом, признаками глаукомы ранней стадии, гипертонической болезнью и пр.
  3. Процедура может проводиться прямым и обратным способом. При этом пациенту не нужно предварительно готовиться к проведению теста.

Норма внутриглазного давления

В глаз ежеминутно поступает 2 мм3 жидкости. Такое же количество из его камер и отводится. Если это условие выполняется без нарушений, то:

  1. Офтальмологический тонус – без отклонений;
  2. Сетчатка работает в оптимальном режиме;
  3. Все обменные процессы протекают без отклонений.

В общем случае ВГД считается нормальным, если его значение находится в диапазоне 11-21 мм рт. ст. Но на тот показатель влияет множество факторов: например, смена сезона. Летом, по наблюдению офтальмологов, этот показатель может снижаться на 1 мм рт. ст., а зимой – настолько же увеличиваться.

Немаловажную роль играет и возраст человека.

Можно ли обойтись без капель

В самом начале, когда только появляются невыаженные симптомы, человек в состоянии помочь своим глазам и без медпрепаратов. Благотворно влияют на ВГД:

  • Длительное пребывание на открытом воздухе: организм в это время насыщается кислородом, что благотворно влияет на ВГД;
  • Правильное питание: глазам приносят большую пользу продукты, богатые на Омегу-3 (жирные кислоты), минералы и витамины. Усилить эффект от правильно составленной диеты можно, максимально ограничив суточное количество соли;
  • Спокойный образ жизни: чем безмятежнее живет человек, тем у него больше шансов справиться с опасным заболеванием.

При высоком глазном давлении рекомендуется как можно меньше проводить время в темноте.

Недостаток света приводит к расширению зрачка, что, в свою очередь, провоцирует повышение ВГД.

Когда назначают?

Назначаются больному на ночь, что, собственно, помогает уменьшить затуманивание зрения, сбой фокусировки, что может привести к затруднению в будничной жизни (учебе, работе, вождении автомобиля).

Данный прием используется в целях диагностики глазного дна. Расширенная зеница дарит медику шанс разглядеть тщательнее глазное дно и своевременно увидеть становление недуга (отслоения, дистрофические изменения, различные повреждения). В случае, если пациент страдает ложной , то капли возможно применить и в исследовательских, и в лечебных целях. Также удаляют напряженность мышцы, которая появляется, если человек длительно выполняет работу, которая связана с напряжением глаз. Данное лекарство широко применяют при воспалительных процессах в радужке и цилиарном теле (болезни ирит, иридоциклит).

  • При исследовании хрусталика;
  • При измерении преломления;
  • При операции на сетчатке;
  • При лечении заболеваний;
  • Для профилактики.

Можно ли расширить зрачки в домашних условиях?

Чтобы достичь такого результата можно попробовать такие упражнения:

  • Закройте глаза и представьте, что вы попали в темное помещение или пространство. Исследования показали, что зеницы на некоторое время стают больше обычного, что расслабляет мышцы.
  • Посмотрите на предмет, который находится от вас на расстоянии, и сфокусируйте на нем свой взгляд.
  • Будучи в светлом помещении, переведите взгляд на темную его часть.
  • Мысли о том, что заставляет повысить адреналин, тоже дают такой результат.

Ранняя диагностика глазных заболеваний поможет вовремя остановить ухудшение зрения. Даже на начальной стадии лечится с помощью глазных капель и мазей.

Обследование глазного дна проводится с помощью офтальмоскопии. В ходе данной процедуры врач изучает состояние сосудов, сетчатой оболочки, стекловидного тела и других структур глаза. Это позволяет выявить очень серьезные глазные болезни на ранней стадии. Расскажем, в каких случаях применяется офтальмоскопия и как она проводится.

Когда назначается офтальмоскопия?

Данный метод исследования является самым распространенным в офтальмологии. Проводится он с применением офтальмоскопа — специального прибора, который позволяет детально рассмотреть внутренние структуры глаза: сетчатку, стекловидное тело, диск зрительного нерва, сосуды, а также периферические отделы глазного яблока. Благодаря офтальмоскопии удается выявить тяжелые патологии органов зрения в самом начале развития. В их числе:

  • катаракта;
  • новообразования;
  • повреждение зрительного нерва;
  • отслоение сетчатки;
  • глаукома;
  • макулодистрофия;
  • меланома;
  • цитомегаловирусный ретинит;
  • патологии сосудов глаз.

Более того, в ходе осмотра офтальмоскопом могут быть обнаружены не только офтальмологические заболевания, но и болезни системного характера, в том числе сахарный диабет, гипертония, почечная недостаточность, туберкулез.

Офтальмоскопия назначается при каждом осмотре органов зрения. Ее можно считать стандартной процедурой, которая входит в любое обследование у окулиста. Направление на офтальмоскопию может дать не только офтальмолог, но и кардиолог, инфекционист, гинеколог, терапевт. Очень важен этот метод диагностики для беременных женщин. В период вынашивания плода у пациенток с близорукостью возрастает риск отслоения сетчатки. С помощью офтальмоскопа это опасное заболевание можно обнаружить на самом раннем этапе и назначать лазерную коагуляцию.

Также показаниями к офтальмоскопии могут стать следующие болезни и симптомы:

  • дальтонизм;
  • травмы глазных яблок;
  • близорукость;
  • воспалительные процессы в глазу;
  • черепно-мозговая травма;
  • головные боли;
  • эпилепсия;
  • нарушение координации движения.

Существует и ряд ограничений к назначению этого метода исследования. Оно не проводится при повышенной светочувствительности, слезотечении, помутнении оптических сред глаза, миозе и других патологиях зрачков. В этих условиях детально рассмотреть глазное дно будет невозможно. Кроме того, такие симптомы, как слезоточивость и фотофобия могут усилиться. Офтальмоскопию не всегда назначают при закрытоугольной глаукоме. Есть риск повышения внутриглазного давления. Не применяется метод при наличии сердечно-сосудистых недугов. Противопоказаниями могут стать различные инфекционные и воспалительные болезни передних отделов глаза.

Виды офтальмоскопов

Такие приборы бывают монокулярными и бинокулярными. С помощью первого типа офтальмоскопов врач проводит осмотр одним глазом. Бинокулярный устроен таким образом, что дает возможность осмотреть пациента обоими глазами, что обеспечивает более четкую картинку. Существуют и другие разновидности офтальмоскопов:

  • Прибор Гельмгольца. Он является монокулярным и позволяет провести прямой осмотр глазного дна.
  • Линза Гольдмана. С ее помощью можно увеличить изображение в несколько раз, что дает возможность рассмотреть глазное дно и периферию в мельчайших деталях. Этот прибор часто применяется при обследовании пациентов с близорукостью. При данном дефекте рефракции в глазных структурах могут происходить различные патологические процессы.
  • Налобное зеркало Спенсера — бинокулярный офтальмоскоп, позволяющий провести более точную диагностику обоими глазами.
  • Щелевая лампа. Офтальмоскопия с ее использованием называется биомикроскопией, при которой изучается состояние сетчатки и стекловидного тела. Современные щелевые лампы оснащаются устройствами, которые делают фотоснимки.
  • Лазерный офтальмоскоп. Он также позволяет сделать фотографии при осмотре. Некоторые приборы лазерного типа оснащены видеокамерой. Она выводит изображение на монитор компьютера.
  • Электронный офтальмоскоп. Он может быть использован для любого способа диагностики.

Кроме того, данные приборы разделяются на стационарные, ручные (портативные) и налобные.

Подготовка к офтальмоскопии

Для лучшего обзора перед обследованием врач закапывает пациенту в глаза мидриатические капли. Под их воздействием зрачок расширяется. Эффект от мидриатиков длится несколько часов, на протяжении которых могут беспокоить фотофобия и плохое зрение вблизи. Собираясь на офтальмоскопию, возьмите с собой солнцезащитные очки. Если у Вас есть аллергия на определенные препараты, сообщите об этом окулисту перед инстилляцией капель. Также рекомендуется рассказать о принимаемых лекарствах и имеющихся заболеваниях. Женщинам перед процедурой нужно смыть косметику. Собственно, особой подготовки не требуется. Длится она не более 15 минут в зависимости от того, какая техника проведения офтальмоскопии выбрана. Их несколько: прямая и непрямая (обратная), контактная и бесконтактная, монокулярная и бинокулярная. Рассмотрим их подробнее.

Прямая офтальмоскопия

Она проводится при помощи направленного пучка света. Офтальмолог располагается напротив пациента и приставляет к его глазу офтальмоскоп, который освещает глазное дно. Изображение можно приближать и удалять. Расстояние между прибором и глазом обследуемого составляет 4 см. Рассчитана методика на то, что глаз представляет собой оптическую систему, способную увеличивать изображение в 14-16 раз. Благодаря этому удается обнаружить даже незначительные изменения на глазном дне. Также метод позволяет определить рефракционные нарушения. Есть у прямой офтальмоскопии и недостатки:

  • Малый угол обзора. Нет возможности осмотреть глазное дно в полном объеме.
  • Близкий контакт с пациентом.
  • Отсутствие стереоскопической картинки.

Непрямая офтальмоскопия

Обратная офтальмоскопия проводится при помощи обычной лампы, которая находится рядом с пациентом, слева и немного у него за спиной. В результате такого расположения обследуемый оказывается в тени. Непосредственного контакта обследуемого с прибором не происходит. Это бесконтактная офтальмоскопия. Офтальмолог садится напротив него на расстоянии вытянутой руки, подносит к своему глазу офтальмоскоп и направляет луч света лампы, отраженный от зеркала прибора, в глаз пациенту. В этот момент можно заметить, что зрачок становится красным. Далее врач подносит к глазу обследуемого двояковыпуклую линзу (лупу). Он держит ее от лица пациента на дистанции 7-8 см. Оптическое изделие увеличивает изображение и дает возможность осмотреть глазное дно.

Непрямая офтальмоскопия может проводиться с использованием различных линз и зеркал. Картинка получается стереоскопической. Врач видит изображение в перевернутом виде. Обследование особенно эффективно при диагностике катаракты в стадии созревания. Непрямая бинокулярная офтальмоскопия имеет и другие преимущества:

  • широкий обзор, возможность осмотра периферических отделов;
  • быстрота проведения;
  • отсутствие контакта пациентом с прибором;
  • возможность применения даже при плохом освещении.

Если говорить о недостатках, то следует упомянуть следующий факт: обратная офтальмоскопия не дает возможности сильно увеличивать изображение, как в прямом методе. При этом врач может назначить оба вида исследования. Обратная помогает быстро осмотреть глазное дно и выявить патологию, а прямая позволяет детально изучить участки глазного дна, пораженные заболеванием.

Помимо прямой и непрямой офтальмоскопии применяются и другие методы. Один из самых известных — биомикроскопия. Узнаем, в чем ее особенности.

Биомикроскопия

Еще этот диагностический метод называется офтальмоскопией с использованием щелевой лампы. С его помощью получается детально осмотреть все участки глазного дна. Применяются в обследовании контактные и бесконтактные линзы с различной оптической силой. Они позволяют максимально точно изучить состояние внутренних структур глазного дна.

Бесконтактная бинокулярная офтальмоскопия — осмотр с применением асферической линзы, оснащенной сильными диоптриями (+60.00, +90.00, +78.00D). Она обеспечивает четкое изображение глазного дна в обратном виде с обзором в 70-90 градусов. Дистанция между роговицей пациента и бинокулярным бесконтактным офтальмоскопом составляет всего 1,5-3 см. Располагается прибор перпендикулярно глазу. Щелевая лампа отводится на максимально удаленное расстояние, после чего ее медленно приближают к обследуемому. Врач осматривает центр и периферическую часть глазного дна в широком обзоре, а контакта прибора с глазом пациента при этом не происходит.

Контактная бинокулярная офтальмоскопия с применением щелевой лампы и контактной оптики требует закапывания в глаза больного анестезирующих капель. После их инстилляции на роговицу устанавливается одноразовая контактная линза (диагностическая). Пациент ставит подбородок на подставку, прижимая лоб к перекладине щелевой лампы. Смотреть нужно прямо перед собой. После этого начинается осмотр глазного дня. Применяться могут самые разные типы офтальмоскопов с разным количеством линз и зеркал. От их количества зависит ширина обзора. С помощью бесконтактной бинокулярной офтальмоскопии врач может получить качественное изображение, на котором будут видны все участки сетчатки.

Офтальмохромоскопия

Этот метод исследования разработан советским врачом-офтальмологом А.М. Водовозовым в 80-е годы прошлого столетия. В ходе осмотра глаз освещается лучами различного цвета. Специальные пластины-фильтры устанавливаются непосредственно на прибор. Тот или иной цвет позволяет определить, какие именно отделы глазного дна поражены патологическим процессом. Так, если использовать желто-зеленый фильтр, отчетливо видны кровоизлияния в глазу.

Офтальмоскопия — процедура безопасная и безболезненная. Однако она может вызвать дискомфорт. У некоторых пациентов возникает диплопия и ухудшение зрения на близкой дистанции. Такие побочные действия имеют мидриатические капли. Могут быть и другие непродолжительные неприятные симптомы:

  • покраснение кожи вокруг глаз;
  • тошнота и рвота;
  • сухость во рту;
  • головокружение;
  • повышение внутриглазного давление.

Это случается крайне редко и может произойти при наличии аллергии на глазные капли, о которой пациент не знал. Все перечисленные симптомы проходят быстро. При необходимости врач назначит для их устранения соответствующий препарат.

Достоверность метода составляет 90-95%. При этом он считается одним из самых простых и доступных в офтальмологии. В связи с этим и применяется он практически в ходе любого офтальмологического осмотра. Нормальными результатами можно считать здоровое состояние кровеносных сосудов, а также отсутствие повреждений сетчатки и диска зрительного нерва. Окулист обращает внимание на размер и цвет диска, форму и резкость его краев, наличие или отсутствие кровоизлияний, сгустков крови, симптомов воспаления. Офтальмоскопия позволяет выявить ранние стадии глазных недугов. При этом занимает процедура всего несколько минут. Ежегодное прохождение такого обследования является хорошей профилактикой офтальмопатологий, а при их наличии есть возможность вовремя начать лечение.

Диагностика зрения с помощью линзы Гольдмана

Линза Гольдмана – приспособление, которое используют при обследовании глазного дна и сетчатой оболочки. Оно представляет собой прибор с тремя зеркалами. Исследование с линзой Гольдмана – контактный метод диагностики, поэтому существует риск занесения инфекции в слизистые оболочки органа зрения.

Особенности метода

Линза Гольдмана представляет собой приспособление, состоящее из плоской линзы и трёх зеркал, каждое из которых повёрнуто под определённым углом. Эти зеркала отражают картину периферии дна глазного яблока. Линза названа в честь своего создателя. Её изобретение произошло в конце 40-х годов ХХ века.

В настоящее время это единственный прибор, который позволяет отметить малейшие изменения в дальних отделах зрительного аппарата.

Зеркала линзы называют гониоскопическими. Каждое из них имеет своё название и функции:

Наименование Задача
Малое зеркало Исследование крайней периферии сетчатой оболочки, а также угла передней камеры глаз
Большое зеркало Визуализация дна и средней периферии
Среднее зеркало Изучение участков периферии сетчатой оболочки, находящихся впереди экватора

При помощи аппарата проводят осмотр задней части глаза, или глазного дна. Прибор позволяет охватить все участки зрительного аппарата. Он даёт результат даже при сужении зрачка.

Линзу фиксируют на глазу, поэтому такой диагностический метод относят к контактным. Перед началом исследования в глаза капают препарат с анестезирующим эффектом.

Использование такой линзы позволяет своевременно выявить отслойку сетчатки и дистрофические изменения тканей глаз.

Показания к осмотру глазного дна

Линзу Гольдмана используют для оценки состояния глазного дна при наличии таких показаний:

  • необходимость оценки состояния задней части глаз на фоне хронических офтальмологических заболеваний;
  • диагностика общих заболеваний, которые вызывают патологические изменения (гипертония, сахарный диабет, патологии центральной нервной системы);
  • оценка результатов проведённого хирургического, консервативного или лазерного лечения глаз;
  • резкое ухудшение зрения, боль в глазах и появление мушек, мелькающих точек перед ними;
  • близорукость.

Офтальмологи рекомендуют диагностическую манипуляцию с трёхзеркальной линзой следующим категориям лиц:

  • пациентам преклонного возраста;
  • спортсменам, которые занимаются видами спорта, сопряжёнными с частыми ударами и травмами;
  • женщинам, которые готовятся к рождению ребёнка;
  • пациентам, которые недавно травмировали ткани глаза.

У перечисленных выше лиц есть риск отслойки сетчатки. Своевременное диагностирование патологии помогает сохранить зрительную функцию.

Здоровым людям в возрасте до 40 лет рекомендуется проходить офтальмологическое исследование с трёхзеркальной линзой раз в 2–4 года. В возрасте от 40 до 54 лет – чаще, раз в 1–3 года. В дальнейшем такая манипуляция рекомендуется раз в 6–12 месяцев.

Линзу Гольдмана используют при проведении лазерной коагуляции: она направляет лазерный луч в зону поражения и предотвращает отслойки сетчатки, что чревато полной потерей зрения.

Жизненных противопоказаний к проведению манипуляции с линзой Гольдмана нет. Исключение – пациенты с нестабильным психическим состоянием, светобоязнью, ограниченной подвижностью глаз.

Цель процедуры

Основная задача манипуляции – получение общей картины состояния зрительного аппарата.

Обследование глаз проходит так: линзу помещают на роговицу органа зрения. Таким образом специалист детально осматривает периферические отделы глаз. Этот диагностический метод позволяет выявить дистрофию при миопии высокой степени, а также отслоение сетчатки.

Перед началом исследования пациенту вводят препарат для расширения зрачка: это обеспечивает более широкую детализацию. Из-за расширенных зрачков после осмотра глазного дна нельзя садиться за руль, а также заниматься зрительной работой.

Так как прибор используется для контактного метода диагностики, после каждого применения специалист должен простерилизовать его во избежание переноса инфекций. Для этого используют смесь спирта с эфиром или перекись водорода.

Плюсы и минусы

К преимуществам диагностического осмотра органов зрения с использованием линзы Гольдмана относят следующее:

  • возможность выявить патологии зрительного аппарата на раннем этапе развития и начать своевременное лечение;
  • обеспечение полного изучения органа зрения, включая дальние уголки;
  • получение достоверного диагностического результата;
  • отсутствие необходимости в подготовке к мероприятию.

Минусы манипуляции:

  • контактирование линзы с оболочками глаза, что может стать причиной инфицирования в случае некачественной дезинфекции прибора;
  • невозможность изучить состояние части глазного дна, которая находится между сосудистыми аркадами и средней периферией.

Высокая результативность этого прибора подтверждается специалистами-офтальмологами.

Результаты

Осмотр задней части и сетчатки глаз с трёхзеркальной линзой позволяет выявить такие отклонения, как:

  • отделение сетчатой оболочки от подлежащих тканей (отслойка). Это происходит чаще всего в результате её перфорации, разрыва. Состояние требует немедленного вмешательства, чтобы сохранить зрительную функцию пациента;
  • возрастная макулодистрофия, дегенеративная патология, которая затрагивает центральную часть сетчатки. При таком заболевании происходит потеря центрального зрения;
  • диабетическая ретинопатия, одно из осложнений сахарного диабета. Патология вызывает отслойку сетчатки, развитие глаукомы. При отсутствии лечения приводит к слепоте;
  • макулярный разрыв (разрыв слоёв сетчатой оболочки в центральной части).

Исследование с линзой Гольдмана даёт возможность вовремя выявить опасные патологии задней части зрительного аппарата и сетчатки, которые при отсутствии лечения становятся причиной слепоты. Прибор даёт возможность получить полную картину состояния органа зрения.

Офтальмоскопия глазного дна

Офтальмоскопия — один из важнейших методов исследования органов зрения. Суть его заключается в осмотре глазного дна с помощью луча света, который направляют на сетчатку через зрачок. Лучи света вновь выходят через зрачок и попадают на специализированную линзу прибора (офтальмоскопа), образуя изображение сетчатки. Зрачок часто расширяют фармакологически, чтобы облегчить осмотр сетчатки и обследование макулы (участка с наибольшей концентрацией рецепторов зрительного нерва, то есть место наилучшего зрения). Препарат парализует мышцу, сужающую зрачок, в результате чего врач имеет доступ к осмотру сетчатки. При офтальмоскопии рассматриваются следующие структуры: сетчатка, кровеносные сосуды сетчатки, диск зрительного нерва и сосудистая оболочка.

Данное исследование считается рутинным в офтальмологии, так как считается наиболее информативным, неинвазивным и простым в выполнении.

Показания к проведению

Показанием к офтальмоскопии может служить как профилактический осмотр, так и нарушение зрения, а также заболевания, сопровождающиеся повреждением сосудов. Следует выделить особо важные состояния и болезни, при которых офтальмоскопия обязательна.

Среди них:

  • Миопия (близорукость)
  • Беременность
  • Сахарный диабет
  • Артериальная гипертензия
  • Нарушение функции почек
  • Травма зрительного нерва
  • Меланома

Так как при проведении офтальмоскопии имеется необходимость в расширении зрачка, что достигается с помощью специализированного препарата, то данный метод противопоказан при глаукоме (препарат способствует повышению внутриглазного давления) и непереносимости М-холинолитиков.

Прибор для выполнения этого офтальмоскопии глазного дна называется офтальмоскоп. Это инструмент, представляющий собой оптический аппарат с набором линз и специальной подсветкой. В зависимости от увеличительной способности и вида изображения различают следующие виды офтальмоскопии:

  • Прямая офтальмоскопия
  • Непрямая офтальмоскопия
  • Бинокулярная офтальмоскопия
  • Офтальмоскопия лазерным офтальмоскопом
  • Офтальмоскопия с помощью контактных линз Гольдмана
  • Биомикроскопия

Прямая офтальмоскопия позволяет провести исследование глазного дна без расширения зрачка, также метод используется для детального осмотра сетчатки, так как дает значительное увеличение (до 15 раз). Этот вид офтальмоскопии можно сравнить с разглядыванием предмета через увеличительное стекло, ним в данном случае служит оптическая система глаза — роговица и хрусталик. Недостатком является трудность осмотра периферии глазного дна и непосредственно близкое расстояние к пациенту, что повышает уровень инфицирования.

Непрямая офтальмоскопия позволяет осмотреть периферические участки сетчатки и используется чаще, несмотря на то, что изображение получается перевернутым и увеличенным лишь в пятикратном размере, по сравнению с прямой офтальмоскопией, где изображение получается более детальным.

Однако, следует отметить, что поле обзора при непрямой офтальмоскопии составляет 360 градусов (при прямой офтальмоскопии — от 30 до 60 градусов) и возможность исследовать сетчатку, находясь на расстоянии от пациента, снижая риск попадания инфекции практически к нулю.

Бинокулярная офтальмоскопия

Разновидностью непрямой офтальмоскопии является бинокулярная офтальмоскопия. Преимущество в том, что бинокулярный офтальмоскоп дает возможность получить стереоскопическое (то есть объемное) изображение.

Лазерный офтальмоскоп

Офтальмоскопия с помощью лазера предполагает использование лазерного луча ближнего инфракрасного диапазона (675 нм), который быстро сканирует сетчатку подобно тому, как телевизор создает изображение на мониторе. Отраженный свет обнаруживается специальным фотодиодом, который сопряжен с плоскостью сетчатки, и оцифрованное изображение сохраняется в компьютере. Изменение длины волны лазера позволяет выборочно исследовать ткани различной глубины.

Лазерный офтальмоскоп способен визуализировать структуры с очень большим увеличением и высокой частотой кадров, что позволяет точно диагностировать поражения сетчатки, плохо диагностируемые предыдущими поколениями офтальмоскопов. Что важно, делает он это и при низком уровне освещенности и улучшенной контрастностью. Кроме того, с помощью данного исследования можно создать топографическую трехмерную карту с оптическими срезами в цифровом виде из 32 последовательных и равноудаленных изображений оптического сечения. По этой топографической карте можно оценить толщину сетчатки.

Офтальмоскопия Гольдмана

Офтальмоскопия Гольдмана проводится с помощью одноименной линзы, состоящей из трех зеркал, каждое из которых предназначено для осмотра конкретной области глазного дна. Малое зеркало отражает край сетчатки и угол передней глазной камеры. Среднее показывает врачу отделы периферической зоны сетчатой оболочки, которые находятся перед экватором, — условной линией, делящей глазное яблоко пополам. Большая зеркальная камера позволяет выполнить детальный осмотр глазного дна и средней периферической зоны.

Одним из самых перспективных методов осмотра сетчатки является биомикроскопия, которая может проводиться с помощью щелевой лампы, оптической когерентной томографии (ОКТ) или ультразвука.

Традиционно офтальмологическая биомикроскопия дополняется биомикроскопом с щелевой лампой, в котором используется щелевая подсветка, и оптическим микроскопом, позволяющим получать стереоскопические увеличенные изображения в поперечном сечении прозрачных тканей глаза с помощью дополнительной линзы или без нее. Щелевая лампа — это инструмент, состоящий из высокоинтенсивного источника света, который можно сфокусировать, чтобы пролить тонкий луч света на глаза. Лампа облегчает исследование как передней, так и задней камеры глазного яблока. Исследование бинокулярной щелевой лампой дает увеличенное стереоскопическое изображение структур глаза.

ОКТ Биомикроскопия — это использование оптической когерентной томографии (ОКТ) вместо биомикроскопии с щелевой лампой для исследования прозрачных осевых тканей глаза. Как и в биомикроскопии с щелевой лампой, ОКТ плохо проникает в непрозрачные ткани, но позволяет получать детальные изображения поперечного сечения прозрачных тканей, часто с большей детализацией, чем это возможно при использовании щелевой лампы.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) намного лучше при визуализации через непрозрачные ткани, поскольку она использует звуковые волны высокой энергии. Однако из-за их ограниченной глубины проникновения основным направлением использования УБM в офтальмологии остается визуализация передних структур, таких как угол передней камеры и ресничное тело. Как ультразвуковая, так и ОКТ-биомикроскопия позволяют получить объективное изображение тканей глаза, из которого можно проводить измерения.

Методика проведения офтальмоскопии

Процедура офтальмоскопии в целом довольно проста, обычно занимает не более 10-15 минут и проводится в затемненном помещении. Как было сказано раньше, необходимо с помощью лекарственного препарата расширить зрачок. Для этого используют однопроцентный раствор тропикамида. Далее, нужно подождать около 5-7 минут для достижения необходимого эффекта, после чего врач попросит пациента сесть с одной стороны офтальмоскопа, а сам займет позицию напротив. Пациент кладет подбородок на специальную подставку, максимально приближает голову к линзе и направляет в нее взгляд, стараясь при этом не моргать. Врач, в свою очередь, настраивает силу линз, добиваясь максимального фокуса на сетчатке.

Во время проведения исследования врач осматривает сетчатку и делает вывод о ее состоянии, поэтому при оценке данных очень важна компетентность врача. Сама сетчатка в норме не имеет цвета, поэтому при офтальмоскопии хорошо видна хориоидеа, лежащая под сетчаткой, именно она и придает красный цвет сетчатке, диск зрительного нерва имеет вид розового пятна почти круглой правильной формы.

Центральные артерия и вены сетчатки, которые далее дихотомически делятся на более мелкие ветви сосудов проходят в центре диска зрительного нерва. Наиболее важной зоной сетчатки является макулярная область, или жёлтое пятно, так называемое место наилучшего видения.

Возможные осложнения после офтальмоскопии

Офтальмоскопия глазного дна иногда может доставлять дискомфорт, но она не должна быть болезненной. В редких случаях у пациента может случиться реакция на глазные капли. Это может привести к сухости во рту, головокружению, тошноте и рвоте, а также в редких случаях к повышению внутриглазного давления и приступу глаукомы. Нельзя исключать возможность занесения инфекции, что бывает при недостаточном соблюдении специалистом правил асептики и антисептики во время осмотра.

Методика осмотра глазного дна с помощью обратной офтальмоскопии

Описание

Трудность обратной офтальмоскопии состоит прежде всего в том, что четыре сопряженных в исследовании элемента: глаз врача, офтальмоскопическое зеркало, офтальмоскопическая лупа, глаз больного — лишены жесткой механической связи и их согласованность в существенной мере зависит от точности движений и от устойчивости положения рук наблюдателя. Поскольку основные вопросы фиксации взора больного и техника работы с зеркалом уже отработаны, остается научиться правильно располагать лупу по отношению к исследуемому глазу (степень удаления от зрачка) и к оси наблюдения (центрировка и наклоны), а также находить наиболее удобное расстояние от своего глаза до глаза больного.
Упражнение 5. Расположение лупы на правильном расстоянии от исследуемого глаза; центрировка лупы. Получаемое при обратной офтальмоскопии увеличение почти не зависит от того, на каком расстоянии от исследуемого глаза располагается лупа. Но это расстояние существенным образом влияет на полезную площадь поля зрения, в пределах которого видна картина глазного дна (рис. 86).

Рис. 86. Схема трех изображений, видимых при офтальмоскопии, с разным удалением линзы от исследуемого глаза.
1—ободок лупы; 2—рукоятка; 3—изображение диска зрительного нерва (по мере удаления лупы площадь проекции глазного дна возрастает: I—II—III).
Вооружитесь офтальмоскопической лупой в +13,0 D. На листе белой бумаги нарисуйте черный кружок диаметром 4—5 мм, который будет имитировать неосвещенный зрачок, и положите рисунок на стол. Зажмите между большим и указательным пальцами рукоятку лупы, а саму лупу поместите строго горизонтально над нарисованным кружком в 4—5 см от него, упираясь в бумагу остальными пальцами. Глядя сверху с расстояния вытянутой руки через лупу правым глазом (левый глаз нужно прикрыть), боковыми ее смещениями выведите изображение кружка в центр лупы. Продолжая удерживать «зрачок» в середине просвета лупы, начните медленно отдалять ее от бумаги, выпрямляя пальцы, фиксирующие кисть к поверхности стола. Вы заметите, что изображение «зрачка» при этом станет увеличиваться, контуры его потеряют резкость, и в какой-то момент все проецирующееся в контур лупы поле зрения окажется окрашенным в черный цвет. Это и есть то расстояние, которое следует выдерживать при офтальмоскопии. Оно почти совпадает с главным фокусным расстоянием линзы и равно: для лупы в 13,0 D примерно 7—8 см, а для лупы в +10,0 D — 10,0 см. Вам нужно научиться, расправляя пальцы и не теряя опоры о стол, удалять лупу на нужное расстояние от объекта и при этом не допускать перекосов или боковых смещений ее относительно линии наблюдения.
Для приближения моделируемой ситуации к реальным условиям нарисуйте еще 2—3 «зрачка», но меньшего диаметра (3, 2, 1 мм). Вы сможете легко убедиться в существовании следующей зависимости: чем меньше «зрачок», тем точнее нужно выдержать расстояние между ним и лупой, тем точнее приходится ее центрировать. При маленьком зрачке его изображение, растянутое на всю поверхность линзы, почти сразу исчезает из поля зрения даже при небольшом сдвиге. Рекомендуем в этих случаях приблизить лупу к «зрачку», пока вновь не появится его изображение. Затем повторно центрируйте лупу и отведите ее опять на фокусное расстояние.
Упражнение 6. Перемещения лупы в соответствии со сдвигами головы исследователя. Установите лупу в правильное положение — строго над нарисованным «зрачком», а затем начинайте медленно смещать свою голову в разных направлениях над поверхностью стола (один глаз прикрыт). Как только в проекции лупы начинает появляться белый краевой «серп», сразу же компенсаторно сдвигайте лупу в нужную сторону до восстановления равномерно черного фона. Отработайте это упражнение при смещениях головы в пределах 30—40° от исходного положения. Цель тренировки — выработка синхронных движений головы и лупы. Поскольку плоскость последней должна все время оставаться перпендикулярной оси наблюдения, лупу следует передвигать как бы по поверхности сферы. Научиться этим сложным движениям не легко. Но этим нужно овладеть, лучше сначала на модели, а затем и на глазу исследуемого.
Важным моментом является умение управлять строго дозированными наклонами лупы по отношению к фронтальной плоскости. Такие отклонения используются для компенсации астигматизма косых пучков при осмотре периферии глазного дна. Они способны также в известной степени нейтрализовать искажения офтальмоскопической картины этой зоны глаза, зависящие от того, что плоскость глазного дна располагается здесь весьма наклонно к линии наблюдения. Перекос лупы иногда полезен и для устранения слепящих рефлексов, возникающих на ее поверхности. Не будет преувеличением считать, что обратная офтальмоскопия осуществляется, как правило, при таком несколько «неточном» расположении лупы. Но отклонения от «правильного» положения никогда не должны превышать необходимой степени.
Упражнение 7. Дозированные отклонения лупы от обычного (фронтального) положения. Поставьте перед собой открытую книгу. Ее хорошо освещенная поверхность должна располагаться под углом 40—50° к линии вашего взора. Поместите в 5 см над текстом лупу в +13,0 D так, чтобы плоскость ее была перпендикулярна оси наблюдения открытого глаза. Вы заметите, что изображения букв у одного края линзы существенно искажены. А теперь наклоняйте лупу, ориентируя ее плоскость как бы вдоль скошенной поверхности страницы. В какой-то момент изображения букв по величине и по четкости сравняются. То же происходит и при обратной офтальмоскопии наклонных участков глазного дна. Лупу нужно научиться перекашивать, не изменяя удаления ее от исследуемого глаза.
В следующей серии упражнений, кроме лупы, понадобятся офтальмоскопическое зеркало и источник света. Мы приступаем к отработке навыков, уже прямо относящихся к обратной офтальмоскопии. Успешность выполнения чрезвычайно важного упражнения 8 целиком зависит от соблюдения всех рекомендуемых деталей. В дальнейшем многие из них окажутся необязательными, но сейчас, пренебрегая ими, вы вряд ли добьетесь успеха. Итак, будьте предельно внимательны и точны.
Упражнение 8. Согласование системы «наблюдатель — зеркало — лупа — исследуемый глаз». Пригласите пациента, расширьте ему зрачки и посадите перед собой так, чтобы фронтальные плоскости его и вашего лица были параллельны, голова находилась против головы и глаз против глаза. Иными словами, займите «зеркальную» позицию по отношению к пациенту и не забывайте ее сохранять в течение всего упражнения. Источник света поместите слева и сзади от больного.
Начинайте с исследования левого глаза. Для этого возьмите офтальмоскопическое зеркало, получите красное свечение зрачка и попросите больного посмотреть на край вашего левого уха, не изменяя положения головы. При таком направлении взора на линии наблюдения окажется область диска зрительного нерва с «выходящими» из него сосудами, а рефлекс станет более светлым. Не теряя его, на расстоянии 5—6 см от глаза больного левой рукой установите лупу в +13,0 D, для чего удерживайте ее большим и указательным пальцами, а остальными обопритесь о нижний край глазницы. Сейчас вы должны увидеть детали глазного дна: крупные ретинальные сосуды и диск зрительного нерва (частично или полностью). Все время удерживая в поле зрения видимые детали, медленно удаляйте линзу от глаза до расстояния 8—9 см. В какой-то момент изображение глазного дна займет весь просвет линзы и будет видно совершенно четко (рис. 87).
Рис. 87. Схема нормального глазного дна в области заднего полюса.
1 — диск зрительного нерва; 2 — место входа и выхода ретинальных сосудов; 3 — нижневисочные ветви центральной артерии и центральной вены сетчатки; 4 — верхневисочные их ветви; 5 — верхненосовые ветви; 6 — нижненосовые ветви; 7 — цилио-ретинальные сосуды (вариант нормы); 8 — рефлекс, окаймляющий макулярную зону; 9 — центральная ямка (фовеолярный рефлекс).
Система согласована!
Закрепите этот навык, а остальное — уже дело практики. При исследовании правого глаза ваши действия должны быть такими же, но с двумя поправками: 1) больному предлагают смотреть не на левое ухо врача, а мимо правого, (на 10—12 см); 2) пальцы левой кисти фиксируются не на нижнем крае глазницы, а на верхнем.
На первом этапе обучения старайтесь строго соблюдать неподвижность. Добивайтесь устойчивости полученного изображения. Больной, естественно, будет мигать, но при каждом раскрытии глазной щели вы должны сразу же увидеть прежний участок глазного дна. Ищите такое положение для рук, чтобы они не уставали.
При выполнении этого упражнения встречаются следующие трудности и ошибки.
1. После приставления линзы рефлекс исчез, хотя свет явно направлен в зрачок. Причина — вы смотрите двумя глазами и вместо левого нейтрализовали изображение правого глаза. Закройте левый глаз, и все встанет на свои места.
2. Через лупу виден красный зрачок, но он занимает малую часть площади линзы. Причина — вы слишком увлеклись и забыли про положение линзы. Она сейчас придвинута слишком близко к исследуемому глазу. Верните ее в нужную позицию.
3. Сосуды видны, а диск зрительного нерва в поле зрения не попадает. Причина — неправильная ориентация взора больного. Еще раз проверьте «зеркальность» взаиморасположения с пациентом и вновь объясните, куда он должен смотреть.
Когда вы научитесь получать устойчивое изображение глазного дна в области диска зрительного нерва и на правом и на левом глазах больного с мидриазом, переходите к отработке такого же упражнения при нерасширенном зрачке, и наконец, на глазах с медикаментозным миозом. Но до этого желательно овладеть еще одним важным навыком — регулировкой яркости и площади засвета глазного дна.

Вогнутое офтальмоскопическое зеркало при открытом источнике света способно формировать на экране световое пятно различной яркости и величины в зависимости от расстояния между экраном и зеркалом. И в условиях офтальмоскопии можно, увеличивая или уменьшая расстояние между зеркалом и исследуемым глазом, получать на глазном дне либо диффузное, равномерное освещение, либо фокальное (вплоть до узкой фигурно изогнутой яркой полоски света, являющейся изображением раскаленной нити лампочки).
Упражнение 9. Регулировка яркости и площади засвета глазного дна при обратной офтальмоскопии. Вооружитесь офтальмоскопом. На стене, примерно там, где должна была бы располагаться голова больного, укрепите пластырем кусочек бумаги с перевернутым печатным текстом. Включите фонарь с прозрачной лампочкой. Возьмите в левую руку лупу +13,0 D, упритесь свободными пальцами в стену выше бумажки и отведите лупу от стены па 12—14 см. Вы увидите впереди лупы правильно расположенное и увеличенное изображение букв. Таким образом будут смоделированы условия обратной офтальмоскопии. А теперь лупу осветите зеркалом офтальмоскопа: на «глазном дне», то есть на тексте, появится световое пятно. Оно может быть расплывчатым (диффузное освещение), но может более или менее точно повторять форму нити накаливания лампочки (фокальное освещение). Оба вида освещения необходимы в практической работе.
Приблизьтесь несколько к стене, сохраняя неподвижность лупы и срединное положение светового пучка. А теперь чуть отодвиньтесь назад, соблюдая те же условия. Вы заметили, при каком из этих двух движений световое пятно на фоне бумажного текста сузилось и стало более ярким? Если так, то вы теперь знаете, куда нужно смещаться — к объекту или от него, чтобы переходить от диффузного освещения к фокальному, и наоборот.
До каких пор следует продолжать такую наводку освещения «на фокус?» Правила настройки на оптимальную зону вам уже знакомы. И в данном случае сигналом прохождения зоны наиболее контрастного засвета будет переход от сужения полоски света к ее расширению.
Попробуйте, сосредоточив внимание на какой-либо одной букве текста, последовательно освещать ее различным светом — от диффузного до фокального. Перевесьте бумагу повыше. Повторите упражнение стоя. Если вы достаточно хорошо отработали данное упражнение, то повторите исследование на больном (сначала с расширенным, а затем — и с обычным зрачком). Наверное, вы обратите внимание на то, что для обеспечения фокального засвета глазного дна у человека приходится офтальмоскопировать с несколько иного расстояния, чем в упражнении на модели. Это зависит от влияния оптического аппарата глаза. Запомните рабочие расстояния, необходимые для получения разных типов освещения глазного дна с вашим офтальмоскопом. Они сохранят свое значение и для последующих осмотров.
Убедитесь также в том, насколько трудно получить изображение правильной фокальной нити на периферии глазного дна. Оказывается, в такой ситуации перекосы лупы не только улучшают качество изображения, но и повышают фокальность засвета.
Используя при обзорной офтальмоскопии фокальный свет, нужно уметь плавно перемещать его по видимой поверхности глазного дна. Обеспечивается это соответствующими наклонами или поворотами офтальмоскопического зеркала, так как боковые смещения лупы такого эффекта не дают.
Упражнение 10. Перемещение зоны фокального засвета в пределах офтальмоскопического поля зрения. Вернитесь к настенной модели с перевернутым текстом. Получите на бумаге фокальное изображение нити накаливания, видимое через отверстие офтальмоскопа и лупу. Постарайтесь, наклоняя зеркало, последовательно перемещать световую полоску в основные квадранты и в центр поля зрения. Попробуйте, плавно смещая фокальный свет слева направо и ориентируясь только на освещенные им части букв, прочитать весь текст. Такое «скеннирование» световой щелью и составление целостного изображения из отдельных, ярко высвеченных деталей патологического очага — один из важных элементов обзорной офтальмоскопии при узком зрачке.
В заключение осмотрите таким приемом несколько больных без мидриаза. В качестве объекта непосредственного изучения возьмите область диска зрительного нерва, которая богата деталями. Зарисуйте наблюдаемую синтетическую картину. Расширьте зрачок и сравните ее с той, что получается при осмотре с диффузным светом.
При выполнении предыдущих упражнений вам, вероятно, мешали блики (рефлексы) от роговой оболочки и лупы. Очевидно, вы пытались избавиться от них методом проб и ошибок, но не запоминали, какие действия уменьшают эти помехи, а какие усиливают их. Поупражняйтесь теперь в сознательном устранении рефлексов, стремясь выработать автоматизм необходимых действий.
Упражнение 11. Борьба с рефлексами от офтальмоскопической лупы и роговой оболочки. Снова вернитесь к настенной модели. Лучше, если это будет уже не текст, а точка на чистом листе бумаги. Она в данном случае будет «патологическим объектом на глазном дне». Расположитесь с зеркалом у глаза на расстоянии вытянутой руки от стены, лупу поместите в 14—15 см перед точкой. Свет должен падать сбоку на стену, а не на зеркало. Двигая лупу, переводите изображение точки в разные участки поля зрения. Нетрудно заметить, что детали объекта удается рассмотреть наиболее четко, когда его изображение выводится на проекцию центра лупы. И это естественно. Ведь в этом месте всякие оптические искажения двояковыпуклого стекла сведены к минимуму.
Итак, желательно офтальмоскопировать через центральную зону лупы. Но измените ход световых лучей. Пусть на лупу и бумагу теперь падает свет от зеркала (смотреть продолжайте через его отверстие). Видите, в поле зрения, как бы на поверхности лупы, появились два слепящих рефлекса? При правильном положении лупы оба эти рефлекса проекционно сливаются в один и образуют в центре линзы яркое пятно, через которое увидеть ничего не удается. Проверьте это, выводя в зону рефлекса изображение точки на бумаге: она исчезает! Чтобы увидеть ее, лупу следует слегка перекосить. Такое, казалось бы, нерациональное действие принесет пользу, так как разведет рефлексы по обе стороны от интересующего вас объекта, помещенного в наиболее выгодное для наблюдения место. Потренируйтесь в выполнении данной несложной процедуры, но избегайте чрезмерных поворотов линзы.
При осмотре области заднего полюса глаза, когда больной смотрит почти прямо в офтальмоскоп, мешающий рефлекс формируется не только от лупы, но и с центральной зоны роговицы. Он больше по размеру (иногда занимает весь просвет лупы) и при узком зрачке может полностью перекрывать офтальмоскопическую картину. Преодоление помех от этого рефлекса достигается смещением лупы в ту или иную сторону, когда используется эффект призматического действия периферии линзы и вы заглядываете в глаз больного, как бы огибая мешающий рефлекс. Конечно, изображение при этом возникает уже не по оси лупы, а против ее краевой зоны: в оптическом отношении это невыгодно, но ведь иного выхода нет. Отработайте приемы устранения рефлексов при офтальмоскопии больных с нерасширенными зрачками.
Если вы прочно усвоили навыки, рекомендованные в предыдущих упражнениях, пора переходить к тренировкам по осмотру всего глазного дна.
Упражнение 12. Динамическая офтальмоскопия в обратном виде. Пригласите больного с широким зрачком. Последовательно осмотрите область заднего полюса и периферию глазного дна, смещая не только взор больного, но и активно изменяя место, с которого вы сами ведете наблюдение. Садитесь и вставайте. Старайтесь получать плавное перемещение освещенных участков глазного дна от центра к периферии и обратно. Не забывайте регулировать характер освещения глазного дна, изменяя расстояние до исследуемого глаза, а также нейтрализовать мешающее действие астигматизма и рефлексов с лупы и роговицы. Постарайтесь представить себе особенности исследуемого глазного дна, воссоздать в уме или же на бумаге цельную его картину. Оказывается, сделать это поначалу нелегко: нужна определенная система в последовательности осмотра глазного дна.
Вам уже известны правила поиска, которые вступают в силу после того, как в поле зрения попадает хотя бы краевая зона объекта. Но каким образом добиться того, чтобы вообще найти патологический очаг? Как следует поступать, чтобы с максимальной вероятностью обнаружить на глазном дне, во много раз превышающем по площади поле одновременного обзора, ненормальность офтальмоскопической картины, размеры которой могут быть очень малы? Очевидно, надо хорошо усвоить типичные формы нарушения структуры тканей, составляющих глазное дно, научиться пользоваться именно теми видами освещения, которые позволяют наиболее четко высвечивать эти нарушения на нормальном фоне. Но даже четко контурируемый патологический очаг можно не обнаружить, если осмотром будет захвачена не вся площадь глазного дна, или, во всяком случае, не вся зона наиболее вероятной локализации патологических изменений, сущность которых можно заподозрить по характеру жалоб больного и нарушения его зрительных функций (остроты зрения, поля зрения, темновой адаптации, цветоощущения). Ниже пойдет речь именно о методике планомерного осмотра глазного дна. Мы различаем три вида обзорной офтальмоскопии.
1. Осмотр глазного дна по ходу ретинальных сосудов. Способ относительно прост и незаменим в диагностике сосудистых заболеваний глазного дна, но он не обеспечивает надежного перекрытия офтальмоскопическими полями всей площади дна глаза.
2. Планомерный осмотр, осуществляемый по определенной геометрической схеме, которая перекрывает с достаточно малыми интервалами все глазное дно. Исследования такого рода трудоемки, производятся относительно редко, но нужны для надежного обнаружения (или исключения) некоторых патологических изменений глазного дна.
3. Целенаправленный поиск, охватывающий зоны глазного дна в порядке убывания клинической вероятности локализации патологического очага. Метод экономен и эффективен, хотя он и не включает осмотр всего глазного дна. Применять его можно лишь при достаточной клинической подготовке врача, производящего исследование.
Рассмотрим эти три варианта обзорной офтальмоскопии более подробно, отрабатывая нужные навыки в процессе исследования больных (сначала при мидриазе, а затем — и с обычным зрачком).
Осмотр глазного дна по ходу ретинальных сосудов начинается от диска зрительного нерва. Проще начинать с осмотра левого глаза, поскольку диск зрительного нерва с этой стороны бывает виден при относительно стандартной фиксации взора пациента — на край левой ушной раковины наблюдателя. Однако диск зрительного нерва, как правило, располагается не на одном уровне с центральной ямкой, а несколько выше. Кроме того, расстояние между этими двумя важнейшими образованиями в глазу тоже подвержено индивидуальным колебаниям, как и расстояние от правого глаза до левого уха исследующего. Поэтому упомянутая выше точка фиксации не гарантирует того, что в поле зрения всегда окажется весь диск зрительного нерва. Он может быть виден частично, иногда его вообще не видно (при мало заметном косоглазии и т. д.). В таких случаях, как рекомендовалось, следует для фиксации найти позади себя какой-либо объект, расположенный в нужном месте на линии взора больного. А затем, самому сдвигаясь в разные стороны, выйти на проекцию диска зрительного нерва.
На рис. 88, А
Рис. 88. Схема офтальмоскопии левого глаза. Объяснение в тексте.
приведены точки (1—5), куда должен смотреть больной с ортофорией при осмотре его левого глаза, чтобы в офтальмоскопическое поле (1’—5′) последовательно выводились все более дистальные участки основных (височных) сосудистых стволов сетчатки (рис. 88, Б).
При осмотре правого глаза точки фиксации 3 и 5 такие же, как и для осмотра левого глаза (рис. 89).
Рис. 89. Схема офтальмоскопии правого глаза. Объяснение в тексте.
Для остальных точек —1, 2, 4, в том число и для проекции диска зрительного нерва, лучше использовать фиксационные объекты, располагающиеся позади врача.
Дальнейший осмотр вдоль ветвящихся периферических сосудов сетчатки требует уже активного изменения позиции врача. Желательно научиться плавно смещать свою голову так, чтобы изгибающиеся сосудистые ветви прослеживались до конечных отделов без исчезновения из пределов поля зрения.
Планомерный осмотр всей площади глазного дна должен охватывать всю поверхность сетчатки, вплоть до зубчатой линии. Нужно уметь не только систематически обследовать все глазное дно, но и владеть методикой контроля за полнотой охвата поверхности глазного дна осмотром.
Можно представить себе несколько вариантов геометрии такого поиска. Это, по аналогии с техникой,— радиальная «развертка» (рис. 90, I),
Рис. 90. Схема четырех вариантов осмотра всего глазного дна. Объяснение в тексте.
спиральная (рис. 90, II), строчечная (рис. 90, III) и комбинированная (рис. 90, IV). Если обзор осуществляется таким образом, что больной неподвижно смотрит на фиксационный объект, а смещается только врач, предпочтительнее пользоваться третьим вариантом, так как горизонтальные сдвиги наблюдателю выполнять проще. В случае, когда врач предпочитает сидеть неподвижно, прибегая к перемещениям исследуемого глаза, подходят первые два варианта. Мы отдаем предпочтение четвертому варианту, при котором радиальные перемещения взора больного осуществляются относительно крупными скачками, а в каждом из зафиксированных положений, особенно на периферии, они заполняются за счет активных действий врача.
Во всех случаях такой комбинированный осмотр начинают с области желтого пятна. Если не нужно делать поправку на косоглазие, для исследования как правого, так и левого глаза могут быть предложены следующие начальные ориентиры для фиксации (рис. 91).
Рис. 91. Осмотр центральной зоны глазного дна правого глаза.
А— проекция взора больного относительно офтальмоскопического зеркала (девять позиций) и центры соответствующих им офтальмоскопических полей (Б).
Радиальные перемещения взора больного вполне достаточно осуществлять по направлениям основных меридианов циферблата часов, делая по 4—5 «остановок» в пределах каждого меридиана. Очень важно добиться крайних отведений глаза до такого угла, когда зрачок становится щелевидным. Для этой цели недостаточно прибегать только к повороту глаза. Как известно, глазное яблоко под действием наружных мышц отклоняется всего на 40—50° от основного положения, а угол офтальмоскопии следует доводить почти до 90°. Поэтому приходится поворачивать не только глаз, но и голову больного, однако не настолько, чтобы выступающие части лица прикрыли от наблюдателя зрачок. Если взор больного отклоняется сильно книзу или кверху, нужно одним из пальцев левой руки приподнимать верхнее веко или оттягивать нижнее веко.
Чем ближе к периферии осматриваемый участок, то есть чем больше отведен взор больного, тем большую площадь глазного дна предстоит перекрыть офтальмоскопическими полями за счет перемещений исследователя. Цельность картины глазного дна, уверенность в полном охвате всей его поверхности офтальмоскопией возникают только тогда, когда осматриваются не просто смежные поля, а когда они частично перекрывают друг друга, что бывает видно по повторению приметных деталей глазного дна (рис. 92).
Рис. 92. Схема смежных офтальмоскопических полей (I— IV), частично «перекрывающих» друг друга.
1— вортикозная вена; 2 — концевой сосуд сетчатки; 3 — пигментный очажок.
Целенаправленный поиск патологических изменений внутри глаза не подчиняется столь строгим закономерностям, как предыдущие два варианта. Не имеет он и определенного пункта для начала исследования глазного дна. При этой методике все зависит от характера заболевания. Не претендуя на сколько-нибудь полное рассмотрение всех складывающихся в клинической практике обстоятельств, разберем лишь два примера.

Имеется свежее прободное ранение роговицы осколком. Поврежден зрачковый край радужки. Видно линейное помутнение в хрусталике. Дно офтальмоскопируется. Где искать инородное тело? Наиболее вероятно, что оно застряло в оболочках глаза на продолжении раневого хода. Следовательно, сначала нужно осмотреть именно эту зону глазного дна. Если здесь осколка не видно, весьма вероятно, что он после «рикошета» опустился в нижнюю преэкваториальную зону (если раненый ходил перед осмотром). Значит, нужно осмотреть этот участок. При необходимости осматриваются затем остальные отделы глазного дна.
Второй пример — свежая отслойка сетчатки. Ориентируясь на анамнез (направление, откуда впервые появились зрительные нарушения — фотопсии, темное пятно), начинают поиск разрыва. Если из рассказа больного не удается получить нужных сведений, исследование ведут с учетом наиболее частой локализации разрывов. Сначала осматривают верхненаружный квадрант, затем нижненаружный (в зоне зубчатой линии), после этого переходят к исследованию остальных участков глазного дна.
—-
Статья из книги: Клиническое исследование глаза с помощью приборов | Волков В. В., Горбань А. И., Джалиашвили О. А.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *