Синехия матки

Синехии полости матки

Синехии – это спайки в полости матки, сросшиеся участки соединительной ткани, которые могут образовываться в результате полученных травм, а также при воспалениях слизистой. В большинстве случаях травмы соединительной ткани матки могут быть нанесены при диагностическом обследовании, при выскабливании, во время прерывания беременности, при установке внутриматочной спирали и при различных видах гинекологических оперативных вмешательств. Эти же факторы могут быть возбудителями воспалений эндометрия. Также одной из причин заболевания специалисты называют бесплодие.

  1. Синехии полости матки определение
  2. Синдром Ашермана

Синехии полости матки определение

После неудачных попыток забеременеть врач поставил диагноз синехии в полости матки. Что это? Как влияют на зачатие и вынашивание потомства?

Синехии или спайки – это фиброзные тяжи, которые возникают в полом органе после хирургического лечения или как осложнение инфекционного процесса. Они могут развиться в кишечнике, фаллопиевых трубах, матке.

При незначительном количестве фиброзных тяжей качество жизни пациента не страдает. При средней и тяжелой форме заболевания спайки вызывают полную непроходимость органа и его дисфункцию.Всстречаются также синехии полости матки в постменопаузе.

Классификация и причины

Тяжесть заболевания определяется по объему фиброзной ткани. Выделяют:

  1. Легкая степень – заполнено 30% объема маточной полости. Тяж легко рассекается.
  2. Средняя тяжесть – объем спаек составляет до 60% органа.
  3. Тяжелая – может наблюдаться полное сращение.

Причиной спаечного процесса является хирургическое вмешательство на органах репродуктивной системы.

Синехии полости матки и бесплодие. Что это и какова взаимосвязь?

Спайки провоцируют развитие аменореи. При этом менструации прекращаются либо становятся скудными. Возможно развитие гематометра.

Возможна ли беременность при синдроме Ашермана?

Кроме этого, сращение приводит к недостаточности эпителиального слоя. Результат – невозможность имплантации плодного яйца. Если затронуты нижние отделы органа, то яйцеклетка не может попасть в полость матки.

Беременность и синдром Ашермана – неоднозначное сочетание. Беременность возможна, но согласно медицинской статистике 30% случаев заканчивается абортом на различных сроках. Еще у трети беременных роды наступают до 38 недели гестации.

Синехии полости матки и бесплодие. Как влияют на ЭКО?

Спаечный процесс – это одна из причин неудач при экстракорпоральном оплодотворении. Пациентками с синехиями следует пройти комплексное лечение. А затем делать попытку ЭКО.

Синдром Ашермана

Синдром Ашермана – это совокупность патологических изменений в репродуктивной системе, следствием которых является образование фиброзных тяжей в матке. Результат заболевания – уменьшение объема полости или полное сращение органа.

Циклические боли отсутствуют. Предположить наличие синехий возможно по отсутствию менструации после инвазивных процедур на органах репродуктивной системы.

Синдрому Ашермана по МКБ 10 присвоен код N85.6 Патологию относят к не воспалительным заболеваниям полости матки.

Причины и степени

Причина патологического процесса – хирургическое вмешательство, выполненное в грубой форме. Это могут быть последствия аборта, полипэктомии, эндометритов, туберкулеза.

Выделяют 3 степени заболевания. На начальной – синехии занимают не более 30% объема матки, их легко разделить во время хирургического вмешательства.

Средняя степень характеризуется наличием плотного фиброзного тяжа. Разделение затруднено. При тяжелой степени происходит полное сращение органа.

Лечение синдрома Ашермана матки

Лечение синдрома Ашермана в запущенных случаях исключительно хирургическое.

Спаечные тяжи рассекаются. После оперативного вмешательства проводится антибактериальная и гормональная терапия.

Внутриматочные синехии

Что это такое

Внутриматочные синехии встречаются самой разной длины и плотности. Располагаясь между стенками матки, они уменьшают ее полость, в тяжелых случаях полностью облитерируя матку (облитерация — зарастание). Кроме того, синехии могут появляться в цервикальном канале, что приводит к его заращению. В этом случае вход в полость матки оказывается закрытым. Существует еще одно название этого заболевания — синдром Ашермана. Среди пациенток, которые страдают бесплодием, внутриматочные синехии диагностируются практически у каждой второй.

Причины болезни

В настоящее время различают инфекционные, травматические и нейровисцеральные причины внутриматочных синехий. Одним из основных факторов считается предшествующая травматизация базального слоя эндометрия. Это происходит, как правило, вследствие прерывания беременности, после диагностического выскабливания, операций в полости матки (миомэктомия, конизация шейки матки). Травма или воспаление приводят к повреждению эндометрия, что вызывает выделение фибрина. В результате стенки матки «слипаются», формируются спайки.

Также заболевание нередко развивается на фоне замершей беременности — остатки плаценты вызывают активность фибробластов и появление коллагена до регенерации эндометрия. Кроме того, на развитие болезни оказывает влияние использование внутриматочного контрацептива.

Сращения также появляются при генитальном туберкулезе, его наличие подтверждается методом бактериологического исследования или при биопсии эндометрия. Следует учитывать, что неблагоприятным фактором, который увеличивает риск развития недуга, могут быть внутриматочные инстилляции, радиотерапия при опухолях матки или яичников.

Симптомы болезни

Существуют различные степени тяжести заболевания.

При легкой степени болезнь может протекать бессимптомно. Однако позднее, в зависимости от степени распространения, симптомы внутриматочных синехий становятся более разнообразными. У пациентки возникают болезненные ощущения внизу живота, интенсивность которых усиливается в критические дни. При этом длительность менструаций уменьшается, они становятся скудными, в тяжелых случаях развивается аменорея (отсутствие месячных у женщин фертильного возраста). Заращение нижнего участка в матке при нормально функционирующем эндометрии в верхней части приводит к нарушению оттока крови, в результате чего может развиться гематометра. Клиника при этом напоминает картину острого живота, в этой ситуации пациентке необходима экстренная хирургическая помощь.

При обширных поражениях в полости матки с недостаточно функционирующим эндометрием возникают трудности при имплантации плодного яйца. Кстати, одной из причин неэффективности ЭКО — экстракорпорального оплодотворения — являются даже слабо выраженные спайки. Следует учитывать, что внутриматочные синехии нередко сопровождаются эндометриозом (аденомиозом), что негативно влияет на прогноз лечения.

Нередко пациентки испытывают симптомы интоксикации, проявляющиеся слабостью, мышечными болями, учащенным сердцебиением, а также эмоциональной нестабильностью.

Сегодня существуют различные классификации внутриматочных синехий, дающих полную информацию о заболевании: тип гистологического строения, площадь поражения и др. С 1995 года в используется классификация, предложенная Европейской ассоциацией гинекологов (ESH), в которой различают пять степеней, основанные на данных гистерографии и гистероскопии. При этом учитываются протяженность синехий, степень повреждения эндометрия, окклюзия устья фаллопиевых труб.

Осложнения

В результате недостатка функционирующего эндометрия, а также образовавшихся спаек плодное яйцо не может прикрепиться к стенке матки. Кроме того, сам процесс оплодотворения может быть нарушен из-за зарастания маточных труб. У 30% пациенток с диагностированными синехиями происходит самопроизвольное прерывание беременности, у 30% женщин наступают преждевременные роды. Нередко возникают патологии плаценты. Таким образом, осложнения внутриматочных синехий — весьма многочисленны, беременность у таких женщин сопряжена с большим риском. Но, кроме невынашивания, существует вероятность послеродового кровотечения.

В настоящее время единый алгоритм обследования отсутствует. Однако, по мнению большей части медиков, диагностика внутриматочных синехий должна начинаться с гистероскопии, в случае сомнительного результата рекомендована гистерсальпингография.

  • Гистероскопия — исследование внутренней поверхности матки с использованием эндоскопического оборудования (гистероскопа). Методика позволяет выполнить не только визуальный осмотр полости и обнаружить патологические изменения, но и провести при необходимости биопсию или хирургическое вмешательство. Эта малоинвазивная процедура практически безболезненна и малотравматична, ее можно делать как под местным обезболиванием, так и под общей анестезией. Вероятность возникновения осложнений после проведения гистероскопии минимальна.
  • Гистеросальпингография — в некоторых случаях более эффективна, чем гистероскопия. При плотных, множественных синехиях, разделяющих полость матки на камеры различных размеров, и соединённых между собой протоками, именно это исследование более информативно. Однако деформация полости матки, наличие слизи и обрывков эндометрия и др. в ряде случаях может привести к ложноположительному результату. Поэтому выбор подходящего метода исследования лучше доверить специалисту.
  • УЗИ позволяет обнаружить единичные сращения, если отсутствует обструкция в нижней части полости.
  • МРТ с контрастированием довольно эффективный метод диагностики, позволяющий визуализировать возможную патологию.
  • Отрицательные гормональные пробы — при назначении прогестерона и эстрогенов отсутствует менструальноподобное кровотечение.

Лечение внутриматочных синехий

Цель терапии — устранение сращений в матке, восстановление менструальной и репродуктивной функций. Нужно подчеркнуть, что решить, как лечить внутриматочные синехии можно только после тщательного обследования. Сегодня единственным методом лечения является рассечение синехий. Характер операции зависит от вида сращений, а также от степени поражения. Слабые синехии рассекаются эндоскопическими щипцами, ножницами или корпусом гистероскопа, для удаления более плотных тяжей используется электронож или лазер. Данное вмешательство — сложная процедура, поэтому для предупреждения перфорации стенки матки проводится под визуальным контролем.

После операции показана гормонотерапия, в задачи которой входит восстановление эндометрия. В том случае, когда внутриматочные синехии возникли в результате инфекции, то после проведенной биопсии и бактериологического исследования назначаются антибактериальные препараты.

Легкая и средняя степень заболевания неплохо поддается лечению. В тех ситуациях, когда синехии расположены на ограниченном участке, эффективно экстракорпоральное оплодотворение.

Профилактика

Чтобы уменьшить риск развития патологии, существует несколько простых правил:

  • Использование грамотных методов контрацепции для предупреждения абортов
  • Внутриматочные манипуляции лучше проводить в клиниках, где имеется современное оборудование и квалифицированные специалисты
  • Своевременное лечение инфекций мочеполовых путей

Следует учитывать, что у некоторых пациентов после проведенного лечения существует риск развития рецидива, особенно при плотных распространенных сращениях, а также при поражении туберкулезного характера. Поэтому огромную роль играет профилактика внутриматочных синехий после операции. Для этих целей в полость матки помещаются специальные приспособления: ВМК (внутриматочная контрацепция), катетер Фоли. Кроме того, проводится гормонотерапия для восстановления эндометрия.

Также следует помнить о существующем риске у женщин с осложненным течением послеродового периода или после перенесенного аборта. При подозрении на остатки плаценты, при нарушении менструального цикла и др. следует немедленно провести гистероскопию, целью которой является уточнение точной локализации очага патологии и его удаление без травмирования нормального эндометрия.

Консультации специалистов

Гинекология

Наименование услуги Стоимость, руб.
Первичная консультация гинеколога 2 300
Повторная консультация гинеколога 1 900
Первичный прием по уро-гинекологии 2 400
Повторный прием по уро-гинекологии 1 900

Виды оказываемых услуг

Наименование услуги Стоимость, руб.
Гистероскопия 20 500
Биопсия эндометрия 3 500
Гистологическое исследование эндометрия 2 200
Гистологическое исследование эндоцервикса 2 200
УЗИ гинекологическое экспертное 2 800

Синехии у маленьких девочек и женщин: в чем опасность

Синехии в полости матки — это соединительнотканные тяжи, их можно сравнить со спайками. Синехии выглядят, как белесоватые тонкие «ниточки» или плотные фиброзные участки. Они могут носить бессимптомный характер или проявляться выраженной клиникой. Последствия как у девочек, так и взрослых женщин сопряжены с нарушением менструальной функции, болью, неприятными выделениями и даже бесплодием. По МКБ-10 состояние относится к невоспалительным заболеваниям и шифруется как N90.

Почему возникают

Учитывая, что синехии у девочек и женщин проявляются по-разному, факторы, провоцирующие их появление, следует рассматривать по возрастным группам.

У девочек

В допубертатный период женский организм продуцирует небольшое количество эстрогенов. А именно они отвечают за выработку особого секрета, который выполняет роль смазки во влагалище и области вульвы. Недостаток ее приводит к прилипанию малых и больших половых губ друг к другу, после чего они в таком положении «припаиваются». Помимо этого, синехии являются последствием вульвитов и вульвагинитов различной природы. Однако такие спайки образуются не у всех девочек. Редко синехии могут быть врожденной патологией. Существуют факторы, которые способствуют их появлению.

  • Нарушения в работе ЖКТ. Дисбактериозы, глистная инвазия и прочие гастроэнтерологические проблемы, из-за которых нарушается снабжение питательными веществами слизистой и происходит ее дополнительное иссушение.
  • Инфекции. Тонзиллиты, риниты, гаймориты (в том числе хронические) выступают источником инфекции в организме. Грипп, аденовирусные заболевания приводят к снижению иммунитета и повышают вероятность дисбактериозов, вульвитов.
  • Гигиена. Частые, интенсивные подмывания «до скрипа» с использованием мыла нередко приводят к мелким травмам тонкой, чувствительной слизистой оболочки половых губ. Заживление этих ранок и провоцирует сращивание.
  • Белье. Синтетическое, тесное белье раздражает кожу и слизистый покров, способствует избыточной влажности в области промежности. Это провоцирует появление вульвитов.
  • Аллергия. Реакция на различные внутренние и внешние раздражители может затронуть половые губы: возникает их воспаление и последующее образование синехий.

Вульвиты у девочки могут быть следствием инфицирования от мамы при использовании одних полотенец и средств личной гигиены. Поэтому при наличии синехий у ребенка необходимо обследовать на предмет половых инфекций женщину.

В репродуктивном периоде

Синехии в полости матки называют синдромом Ашермана, по имени врача, который впервые подробно описал заболевание. Подобные спайки могут формироваться во влагалище и цервикальном канале. Причинами синехий у женщин детородного возраста являются следующие факторы.

  • Механические повреждения. При абортах, гинекологических манипуляциях, после родов, при длительном использовании внутриматочной спирали, после введения лекарственных средств в полость матки.
  • Воспаление. Кольпиты, эндометриты.

Выскабливание полости матки после замершей беременности чаще приводит к формированию спаек. Некротизированные участки хориона активируют фибробласты (клетки ткани соединительного типа), что стимулирует продукцию коллагена и образование синехий.

В менопаузе

В климактерический период в условиях дефицита эстрогенов происходят атрофические процессы в половых органах. Синехии чаще формируются во влагалище и цервикальном канале на фоне хронических кольпитов. Причем женщины могут не иметь жалоб, если не ведут активную половую жизнь.

Разделение синехий половых органов проводится по разным критериям. Наиболее распространены классификации, представленные в таблице.

Таблица — Классификация синехий

Критерии Деление Характеристики
Синехии по типу сращения тканей Детские — Встречаются у девочек до полового созревания;
— затрагивают половые губы
Взрослые Образуются в полости матки
Синехии по выраженности сращения малых половых губ Частичное До 2/3
Полное Более 2/3
Маточные синехии по гистологической структуре Легкие «Пленка», которая легко иссекается
Средние — Фиброзно-мышечные синехии;
— плотные, кровоточат при рассечении
Выраженные — Синехии из соединительной ткани;
— очень плотные;
— крайне трудно иссекаются и при этом не кровоточат
Маточные синехии по распространенности I степень — Мелкие спайки;
— затрагивают до 25% тканей матки;
— нет в маточных трубах и дне органа
II степень — Синехии охватывают от 25% до 75% тканей матки;
— прикрыты устья труб и дно
III степень — Синехии затрагивают более 75% тканей матки;
— происходит «слипание» стенок

У девочек патология может протекать бессимптомно в начальной стадии или при небольшой площади сращения. Часто синехии являются «находкой» мамы при подмывании девочки или при обработке области промежности. При этом малые половые губы соединяются между собой, полностью или частично закрывают вход во влагалище.

Синехии могут формироваться между большими и малыми половыми губами. При попытке разделить их ребенок плачет или вообще не дает прикоснуться к себе. Если сращение охватило значительную часть тканей, это может проявиться следующими симптомами:

  • затруднение мочеиспускания — девочки отказываются ходить на горшок, струя мочи может быть направлена вверх, как у мальчиков, а не вниз;
  • боли — ребенок становится капризным, плачет по непонятным причинам;
  • изменение цвета — может появляться покраснение, зуд и шелушение кожи.

В случае присоединения инфекционно-воспалительного процесса могут наблюдаться гнойные выделения, яркая гиперемия вульвы, сыпь.

Внутриматочные синехии у женщин проявляются следующими признаками:

  • боли внизу живота;
  • скудные менструальные кровотечения или аменорея;
  • боли во время месячных.

При климактерических синехиях ощущается дискомфорт во влагалище, рези, жжение, зуд, болезненность, особенно во время сексуального контакта.

Внутриматочные синехии — коварное нарушение, поскольку несет угрозу репродуктивной функции. Но при своевременной и правильной терапии — есть хороший прогноз на выздоровление.

Последствия синехий отличаются у женщин разных возрастов.

В допубертатном периоде синехии не представляют особой угрозы здоровью девочки. Они встречаются часто и в большинстве случаев проходят бесследно. Но синехии могут доставлять дискомфорт, боль и при отсутствии коррекции провоцировать инфекционно-воспалительный процесс, который уже требует серьезного лечения.

Синехии в полости матки опасны следующими последствиями.

  • Гематометра. Скопление крови между спайками, затруднение вывода ее при менструации может приводить к инфекционно-воспалительным процессам с распространением на близлежащие ткани, что опасно не только для здоровья, но и для жизни женщины.
  • Бесплодие. Даже единичные синехии в области цервикального канала или устья маточных труб могут становиться препятствием для сперматозоидов, а фиброзно-мышечные или соединительнотканные действуют «как спираль».
  • Невынашивание. В случае наступления беременности сохраняются риски внематочной, неразвивающейся беременности и выкидышей.

Синехии в период постменопаузы опасны развитием инфекционно-воспалительного процесса во влагалище, который может распространяться на шейку матки и вызывать ее дисплазию.

Женщины с синехиями в полости матки или влагалище страдают от менструальных болей и болей во время полового акта. Отзывы это подтверждают.

Какое обследование нужно пройти

Сращивание половых губ у девочек можно обнаружить на гинекологическом осмотре. Далее детский гинеколог проводит забор выделений преддверия влагалища для микроскопического исследования и бакпосева. По результатам назначается дополнительное лечение.

Для диагностики внутриматочных синехий используются следующие методы.

  • Гистероскопия. Синехии во время операции видны как тонкие белесые соединения разной длины и плотности. Они уменьшают пространство матки, в них чаще всего нет сосудов.
  • Метросальпингоскопия. Позволяет установить степень спаечного процесса внутри полости матки. А тажке одиночность и множественность патологических наполнений контраста между синехиями, которые имеют разные размеры и чаще всего лакунообразную форму.

Ультразвуковое исследование при диагностике синехий в большинстве случаев неинформативно. Спайки не видны, полость матки имеет нормальные строение и форму. В некоторых случаях при проведении УЗИ синехии могут напоминать полипы.

Лечение синехий у девочек…

Лечить синехии необходимо в зависимости от того, какие части половых органов и в какой степени затронул процесс. Предпочтение следует отдавать традиционной медицине, а не народным средствам.

Бессимптомные синехии на начальных стадиях до 0,5 см в длину у девочек часто проходят сами. Однако следует контролировать состояние вместе со специалистом, чтобы не пропустить осложнения и воспалительный процесс.

Синехии половых губ большего размера обрабатываются специальными мазями, вследствие воздействия которых ткани постепенно расходятся. В сложных случаях применяется хирургическое разделение синехий. Оно проходит безболезненно и малотравматично, однако не защищает от повторного их образования. К хирургическому рассечению синехий прибегают в крайних случаях. Для консервативного лечения используются следующие мази и кремы:

  • лечение — «Контрактубекс», «Овестин»;
  • профилактика — детские крем или масло (после основного курса лечения).

Смазывать участки больших и малых половых губ следует ежедневно после подмываний. Постепенно сращения будут разъединяться. Полезно дополнять лечение сидячими ванночками с ромашкой, календулой. Важно определить первопричину и устранить ее для профилактики рецидивов.

… и взрослых пациенток

Синехии в матке устраняются посредством хирургической манипуляции — гистероскопического рассечения. В зависимости от длины и плотности синехии такие операции проводятся:

  • ножницами эндоскопического типа;
  • щипцами;
  • корпусом гистероскопа;
  • лазером;
  • гистерорезектоскопом.

Для контроля процедуры и предупреждения перфорации матки проводятся контрольное ультразвуковое исследование или лапароскопия.

Назначение комбинированных гормональных препаратов в послеоперационном периоде помогает восстановить эндометрий. В некоторых случаях рекомендуется установка ВМС (спирали) для профилактики повторного сращения полости.

Если синехии осложнены инфекционно-воспалительным процессом, назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия.

В климактерическом периоде лечение синехий может быть хирургическим или консервативным — в зависимости от их количества и распространенности. Практически всегда назначаются местные гормональные препараты.

Мерами, предупреждающими развитие детских синехий, являются:

  • гигиена — бережное обращение и щадящие гигиенические процедуры наружных половых органов (использование мыла противопоказано);
  • иммунитет — своевременное лечение инфекционных заболеваний, закаливание.

Профилактикой внутриматочных синехий служат:

  • предупреждение абортов;
  • компетентное проведение гинекологических манипуляций;
  • своевременная терапия воспалительных заболеваний;
  • поддержание защитных сил организма;
  • регулярное посещение гинеколога.

Профилактика синехий в менопаузе заключается в использовании заместительной гормональной терапии, предупреждении воспалений, правильной гигиене.

Основная функция половых органов – детородная, и очень важно, чтобы их заболевания не могли привести к бесплодию или нарушению менструальной функции. Поэтому каждая женщина должна проходить профилактические осмотры не реже 1 раза в год.

Гинекологи, работающие в клинике, помогут своевременно диагностировать и вылечить заболевание. Чем раньше выявлено заболевание, тем больше шанс его вылечить и не перевести в хроническую форму.

Что такое цервикальный канал

Внутренние женские половые органы расположены в нижней части брюшной полости и состоят из шейки матки, которая видима при осмотре в зеркалах, и тела матки, которая расположена в брюшной полости (малом тазу). От матки (от ее углов) отходят маточные трубы и под маточными трубами, с обеих сторон, расположены яичники. Шейка матки бывает цилиндрической или конической формы.

Природа многое продумала и чтобы защитить женский организм от инфекций, поступающих из влагалища, и удерживать беременность во время вынашивания, в цервикальном канале есть 2 сужения, так называемый зев (внутренний зев и наружный зев). Наружный зев врач осматривает при обследовании в «зеркалах». Точечный зев – характерен для нерожавших женщин, щелевидный – для рожавших или делавших аборт.

Внутри шейки находится цервикальный канал. Именно цервикальный канал и образует связь между наружными и внутренними органами. Именно через него может поступить инфекция из влагалища и распространиться в брюшную полость. Во время родов, шейка укорачивается и через сглаженный цервикальный канал появляется на свет ребенок. Канал, матка и влагалище образуют родовые пути.

Внутренний слой цервикального канала выстлан эпителием, который продуцирует слизь. Эпителий – гормонозависим и вырабатывает различный секрет, в зависимости от дня менструального цикла. Именно по слизи в цервикальном канале, в середине менструального цикла, врач определяет “симптом зрачка” – признак овуляции. Во время беременности, именно в цервикальном канале, эпителий образует слизь – пробку, отхождение которой является предвестником начала родовой деятельности.

При осмотре на зеркалах, врач обращает внимание на поверхность шейки матки. Если она гладкая, светло-розового цвета, то проблем нет. Врач осматривает границу эпителия шейки и эпителия цервикального канала. Если граница эпителия смещена или имеется эрозивная поверхность, врач описывает расположение и размеры выявленной патологии. Кроме визуального осмотра врач может провести пробу Шиллера с окрашиванием слизистой шейки матки йодсодержащим раствором. Кроме этого можно провести кольпоскопию.

Во время постменопаузы, а также при беременности и после родов, шейка матки претерпевает изменения. Так, во время менопаузы слизистая становится более бледной, секрет не вырабатывается, отмечается сухость во влагалище. Врач ежегодно проводит женщине соскобы на онкоцитологию специальной щеткой из цервикального канала и с поверхности шейки матки, чтобы вовремя выявить онкологические и предонкологические заболевания. При беременности шейка имеет цианотичную окраску.

Это нормальные физиологические изменения, происходящие в определенный период.

Цервикальный канал не претерпевает циклических изменений, связанных с менструальным циклом. Только в период овуляции увеличивается секреция.

Патологии цервикального канала шейки матки

Нередко в нашу клинику обращаются женщины, которые жалуются на усиление выделений из половых путей, их неприятный запах, кровянистые выделения после полового акта.

Во время осмотра врач видит только шейку матки и наружный зев цервикального канала. Основные заболевания, диагностируемые у пациенток на основании осмотра в зеркалах и микробиологического исследования:

• Цервицит, который представляет собой воспаление цервикального канала шейки матки (диагноз может быть поставлен после исследования мазков). При длительном нелеченном цервиците может произойти сращение стенок или заращение цервикального канала. Лечение цервицита сводится к назначению противовоспалительной терапии и местного лечения шейки и влагалища.

• Полипы — это доброкачественные новообразования, причиной появления которых становится все тот же воспалительный процесс. Рост полипа в цервикальном канале может быть спровоцирован гормональными нарушениями, а также травмой шейки матки во время родов или аборта. Наши врачи удаляют полипы хирургическим путем. Кроме того, назначается сопутствующая терапия. Полипы требуют оперативного лечения и после их исследования на гистологию – назначается адекватная терапия.

• Сужение, искривление цервикального канала – при проведении УЗИ малого таза, врач обязательно описывает длину и ход цервикального канала, описывает невидимую часть шейки. При выявлении или подозрении на сужение, искривление цервикального канала или частичное заращение канала – врач предлагает провести осмотр цервикального канала при помощи оптического гистероскопа. Если планируется проведение лечения бесплодия методами ВРТ, то врач, проводящий манипуляцию инсеминации или переноса эмбрионов, должен учесть все нюансы строения цервикального канала, его расположение относительно матки. При необходимости проводится бужирование цервикального канала, рассекаются синехии, проводится противовоспалительная терапия.

Про патологию видимой части шейки матки читайте в разделе КОЛЬПОСКОПИЯ.

При обнаружении патологий цервикального канала шейки матки, врач обязательно назначит вам дополнительные обследования: анализы на урогенитальные инфекции, ПАП-мазок, с помощью которого можно выявить развитие рака на ранних стадиях, кольпоскопию, биопсию и т.д.

Вы должны тщательно следить за своим здоровьем и при первых же неприятных или болезненных симптомах обращаться за помощью к гинекологу. Врачи нашей клиники имеют большой опыт работы, обширные знания и практику, поэтому обязательно помогут определить заболевание и назначат эффективное лечение. Даже если у вас нет жалоб, все равно не забывайте проходить ежегодный осмотр у специалиста: тогда вы будете знать, что с вашим здоровьем все в порядке.

Различные патологические процессы в органах, даже после полного их излечения, способны оставлять некоторые осложнения и последствия. Именно к таким неприятным осложнениям воспалительных (чаще всего) процессов и относятся синехии, которые могут образовываться в полости матки. О том, что это такое, и как они влияют на качество жизни и репродуктивную функцию, рассказано в данном материале.

Синехии матки – достаточно серьезная проблема, и это состояние, которое требует лечения. Потому желательно своевременно обращаться к врачу при обнаружении у себя симптомов его наличия.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Для начала, давайте определимся с новым термином – синехии. Синехии – это патологические сращения поверхностей одного и того же органа или соприкасающихся поверхностей различных органов.

Частота внутри маточных синехий у женщин с бесплодием составляет 55%. Чаще данная патология сочетается с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

Механизм возникновения бесплодия при синехиях матки

Как мы знаем, полость матки является обителью внутриутробно развивающегося малыша. Потому, нарушение анатомического строения матки вызывает затруднение в имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развитии беременности.

Без травмы эндометрия образование синехий в полости матки даже при наличии воспаления почти невозможно. Сращения в полости матки возникают в результате механического воздействия на базальный слой эндометрия, что наиболее часто происходит при выскабливании, особенно в раннем послеродовом периоде. Внутриматочные синехии могут быть результатом оперативных вмешательств, наличия инородных тел в матке (внутриматочной спирали, остатков фрагментов плода после аборта), а также нерациональных врачебных манипуляций в полости матки (внутриматочное введение различных медикаментов с лечебной целью).

Второй важнейший фактор образования внутриматочных синехий — хронический эндометрит. У женщин с первичным бесплодием и отсутствием в прошлом каких-либо манипуляций в полости матки, внутриматочные синехии — являются следствием только одного специфического патологического процесса — туберкулёзного эндометрита.

Клиническая картина и жалобы:

Важной информацией для врача гинеколога является наличие в прошлом выскабливания полости матки по поводу искусственных или самопроизвольных абортов, а также, другие врачебные внутриматочные манипуляции. Женщины с синехиями в полости матки часто предъявляют жалобы на боли в низу живота, усиливающиеся в дни менструаций. Интенсивность болей может быть различной. Большей интенсивности боли достигают при синехиях, локализованных в нижней трети матки и цервикальном канале, затрудняющих отхождение менструальных выделений. Если отток менструального отделяемого не нарушен — боль не выражена.

Жалобы на изменение характера менструаций предъявляют многие пациентки с внутриматочными синехиями. Менструации становятся менее обильными и менее продолжительными. При значительных поражениях эндометрия — проходят в виде «мазни». В особо тяжёлых случаях, при полном заращении полости матки или цервикального канала исчезают менструации (маточная форма). У пациенток с атрезией (заращением) цервикального канала и отсутствием полного поражения эндометрия, c нормальной функцией яичников возникают жалобы на повторяющиеся каждый месяц циклические боли внизу живота в дни предполагаемой менструации.

Инструментальные методы исследования:

• Рентгенологические методы: производится методом гистеросальпингографии – с введением в полость матки контраста и серией рентгенологических снимков. Признаками синехий является дефекты наполнения или полное отсутствие наполнения матки контрастом.

• УЗИ. Диагностическая ценность УЗИ для выявления внутри маточных синехий составляет 60-70%. Женщинам с аменореей и подозрением на внутриматочные синехии лучше проводить УЗИ в дни предполагаемых менструаций, а при сохранённом менструальном цикле дважды: на 8-12 день цикла и в конце цикла. При УЗИ синехии могут выглядеть как перетяжки, деформирующие полость матки.

• Эхогистеросальпингоскопия. После расширения полости матки жидкой средой внутриматочные синехии визуализируются как гиперэхогенные включения, перетяжки, которые деформируют полость. Диагностическая ценность метода в выявлении внутриматочных синехий достигает 96%.
• Магниторезонансная томография. При необходимости можно применять для диагностики внутриматочных синехий.

• Гистероскопия. При подозрении на синехии проводят в стационаре в первую фазу менструального цикла. В этот период на фоне тонкого эндометрия в полости матки хорошо видны внутриматочные синехии.

Лечение

Медикаментозная предоперационная подготовка

Эффективным является лишь хирургическое лечение, однако медикаментозно производится предоперационная подготовка и послеоперационное лечение.

Предоперационная подготовка. Целью предоперационной подготовки к гистерорезектоскопии является — создание обратимой атрофии эндометрия для обеспечения оптимальных условий хирургического вмешательства. Осуществляется она гормонально активными препаратами, влияющими на состояние эндометрия. Производится подавление роста и созревания эндометрия.

Хирургическое вмешательство
Хирургическая операция по устранению внутриматочного спаечного процесса и восстановление проходимости полости матки называется гистерорезектоскопия. Данная операция производится при помощи специальной эндостокической аппаратуры чрезвлагалищным доступом.

Раннее восстановительное лечение начинают с первых суток послеоперационного периода, используя физические и медикаментозные методы.

• Антибактериальная терапия показана в раннем послеоперационном периоде.

• Физиотерапия улучшает процессы заживления, повышает местный иммунитет, препятствует образованию новых внутриматочных синехий и развитию спаечного процесса в малом тазу. Лечение начинают не позднее 36 часов после операции. Используют переменное магнитное поле низкой частоты, постоянное магнитное поле, токи надтональной частоты, лазерное воздействие.

Какое лечение назначается после операции?

• Повторный курс физиотерапии начинают с 5-7-го дня следующего после операции менструального цикла. Количество курсов физиотерапии определяют индивидуально. При необходимости проводят до трёх курсов с промежутком между ними не менее 2 месяцев.

• Циклическая или заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Производится при лечении женщин с внутриматочными синехиями, возникшими на фоне хронического воспалительного процесса. ЗГТ способствует полноценному восстановлению слизистой оболочки матки и её полноценному отторжению во время менструации, препятствует повторному образованию синехий в полости матки, улучшает обменные процессы в тканях эндометрия матки, что создает благоприятную среду для наступления беременности.

• Иммуномодуляторы подбирают с учётом показателей иммунного и интерферонового статусов, определённых перед началом хирургического и медикаментозного лечения.

После окончания восстановительного лечения проводят дополнительное обследование, заключающееся в оценке состояния полости матки. По данным рентгенологического обследования, эхогистеросальпингоскопии или контрольной гистероскопии составляется объективная картина достигнутых результатов. В случаях неполного разделения внутриматочных синехий проводят повторное оперативное вмешательство и последующее консервативное комплексное лечение.

При отсутствии патологических изменений в полости матки пациентку наблюдают в течение 6 месяцев (период ожидания наступления беременности). Динамическое наблюдение подразумевает контроль овуляции и ультразвуковой мониторинг состояния эндометрия в течение менструального цикла.

Выжидательная тактика в течение 6 месяцев показана при условии наличия овуляции, отсутствием бесплодия у мужчины, и адекватном месячном цикле. В случае несоответствия ультразвуковых параметров эндометрия обильности менструальных выделений необходимо повторить лечебное воздействие, направленное на улучшение трофических процессов в матке (физиотерапевтическое и гормональное лечение).

При выявлении дефектов овуляции проводят её стимуляцию в течение четырёх последовательных циклов. Если в течение указанного периода времени беременность не наступила, необходимо дополнительное обследование для выявления и анализа причин безуспешного лечения.

Ткач И.С. врач, хирург офтальмолог

Внутриматочные синехии: век спустя

Введение

Впервые внутриматочные синехии (ВМС) были описаны в 1894 г. Fritsch H. у пациентки со вторичной аменореей, развившейся после выскабливания в послеродовом периоде. Спустя 33 года Bass В. у 20 из 1500 обследуемых женщин диагностировал атрезию цервикального канала, возникшую после медицинского аборта . В 1946 г. Stamer S. к 37 случаям, описанным в литературе, добавил 24 случая из собственного опыта . В 1948 г. Джозефом Ашерманом был опубликован ряд статьей, в которых впервые указал частоту ВМС, подробно описал этиологию, симптоматику, а также представил рентгенологическую картину ВМС. После его публикаций термин «синдром Ашермана» используется для описания ВМС до настоящего времени. Несмотря на то что о синехиях известно больше века, проблема до сих пор остается нерешенной, и в настоящее время ведутся работы, направленные на изыскание мер профилактики, диагностики и лечения данной патологии.
Пусковым механизмом для формирования ВМС является травма базального слоя эндометрия, которая может быть вызвана различными факторами. Основной из них – вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде. Несмотря на то что синдром Ашермана был описан после произведенного выскабливания по поводу акушерских состояний, в настоящее время установлены и другие причины ВМС. Так, увеличение числа внутриматочных вмешательств по поводу субмукозных миоматозных узлов, аномалий развития матки и т. д. дало еще одну группу пациенток, предрасположенных к формированию ВМС.
Роль инфекции в развитии ВМС – спорная. В то время как одни авторы считают, что инфекции не причастны к формированию ВМС, другие утверждают, что основной причиной данной патологии является именно инфекция, особенно при гистологически подтвержденном хроническом или подостром эндометрите, даже без клинической картины (лихорадки, лейкоцитоза, гнойных выделений).
У больных с ВМС картина при гистероскопии (ГС) может быть различной: от рыхлых, единичных спаек до полной облитерации полости матки плотными синехиями. Ряд авторов утверждают, что критический период, в течение которого появляются спайки, – от 3-х до 5 дней после операции . Этот процесс усиливается рядом факторов, которые нарушают физиологический фибринолиз: ишемия, посттравматическое воспаление, наличие крови, инородные тела . Спайки могут вовлекать различные слои как эндометрия, так и миометрия. Сращения этих тканей гистероскопически проявляются характерной картиной: эндометриальные спайки схожи с окружающей здоровой тканью, миофибриальные спайки встречаются наиболее часто, характеризуются поверхностным тонким слоем эндометрия с множественными железами.
Нарушения менструальной функции, включая гипоменорею и аменорею, остаются общими клиническими проявлениями ВМС . При ВМС аменорея может быть вызвана различными этиологическими факторами: эндоцервикальными спайками, приводящими к обструкции цервикального канала, обширным спаечным процессом в полости тела матки из-за разрушения базального слоя эндометрия. При обструктивной аменорее у пациенток отмечаются циклический дискомфорт или боли внизу живота, гематометра и даже гематосальпинкс. Отмечается также дисменорея и бесплодие . По сравнению с аменореей и бесплодием невынашивание беременности относится к более легким осложнениям ВМС. Возможные этиологические факторы включают в себя: уменьшение полости матки, отсутствие достаточного количества нормальной ткани эндометрия для имплантации и поддержки плаценты, неполноценную васкуляризацию функционирующего эндометрия вследствие фиброза и т. д. В исследовании Schenker J.G., Margalioth E.J. наблюдались 165 беременностей у женщин с нелеченой формой синдрома Ашермана. Частота спонтанного выкидыша составила 40%, преждевременных родов 23%, своевременные роды произошли в 30% случаев, патологическое прикрепление плаценты наблюдалось у 13% женщин, внематочная беременность – у 12% больных .
Клинические проявления тесно связаны с такими патологическими изменениями, как глубина фиброза, расположение спаек (рис. 1), и делятся на 3 типа.
Тип 1. Аменорея развивается вследствие спаек или стеноза цервикального канала. В таких случаях, как правило, выявляется нормальная полость матки выше спаек, прогноз довольно благоприятный.
Тип 2. Спайки выявляются в полости матки. Эта наиболее распространенная форма ВМС имеет 3 степени тяжести: центральные внутриматочные синехии без сужения полости, частичная облитерация с уменьшением и полная облитерация полости матки. Прогноз после лечения напрямую зависит от степени поражения. У пациенток с центральными ВМС и сохраненными нормальным эндометрием и полостью матки прогноз лечения довольно благоприятный. Прогноз лечения зачастую неудовлетворительный у больных с частичной или полной атрезией полости матки.
Тип 3. Спайки могут выявляться как в канале шейки, так и в полости тела матки.

Диагностика ВМС

Гистеросальпингография (ГСГ) до изобретения гистероскопа была и до сих пор для многих гинекологов остается методом выбора. ГСГ способна оценить форму полости матки и состояние маточных труб. Wamsteker К. описал ГСГ-картину при ВМС как дефекты наполнения с резко очерченными границами, с централизованным и/или пристеночным расположением .
УЗИ ввиду неинвазивности широко используется как с диагностической, так и, интраоперационно, с вспомогательной целью.
Соногистерография сочетает в себе УЗИ с внутриматочным введением изотонического солевого раствора. При выявлении одной или более эхогенных областей между передней и задней стенками полости матки можно заподозрить ВМС.
Основным преимуществом МРТ являются визуализация в полости матки проксимальных спаек и оценка состояния эндометрия, что необходимо для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больной. МРТ играет вспомогательную роль в диагностике полной облитерации полости матки, когда гистероскопическая визуализация не представляется возможной.
Благодаря непосредственной визуализации при ГС можно более точно подтвердить наличие и оценить степень спаечного процесса в полости матки. Al-Inany Н. описал различные виды внутриматочных спаек, которые визуализируются при помощи гистероскопа: 1) центральные спайки выглядят в виде колонок с расширенными концами и связывают противоположные стенки полости матки; 2) пристеночные спайки выглядят как полумесяц и занавес, скрывая дно или боковые стенки, они могут придать полости матки асимметричную форму; 3) множественные спайки, которые делят полость матки на несколько более мелких полостей .
Ни в одной из классификаций ВМС не учитываются клинические проявления, особенности менструальной функции. Из всех известных классификаций на данный момент самой объективной считается классификация Американского общества фертильности (AFS) 1988 г., хотя она несколько сложна и громоздка (табл. 1) .
По данной классификации стадия ВМС определяется суммой баллов:
1) стадия I – 1–4 балла;
2) стадия II – 5–8 баллов;
3) стадия III – 9–12 баллов.

Лечение

Лечение синдрома Ашермана направлено на восстановление размеров и формы полости матки, менструальной и репродуктивной функции, профилактику рецидива спаек. На протяжении последнего столетия были описаны различные методы лечения.
1. Выжидательная тактика. Schenker и Margalioth наблюдали 23 женщины с аменореей, которые не получали хирургического лечения, у 18 из них восстановился регулярный менструальный цикл в период от 1 года до 7 лет .
2. Слепое расширение и кюретаж. Известно, что этот метод чреват высоким риском осложнений и малоэффективен.
3. Гистеротомия. Впервые гистеротомию для разделения ВМС предложил Д. Ашерман. При анализе 31 случая гистеротомии забеременели 16 женщин (52%), 8 (25,8%) из которых благополучно родоразрешены. Однако этот метод лечения следует рассматривать только в самых экстремальных ситуациях.
4. Гистероскопия (ГС) в настоящее время является методом выбора при синдроме Ашерманa благодаря малой инвазивности и возможности многократного выполнения при рецидиве. При использовании ножниц или щипцов для разрушения синехий существует меньший риск перфорации матки и разрушения базального слоя эндометрия по сравнению с применением различных видов энергии. Однако внутриматочная хирургия с использованием энергии может создать условия для эффективной и точной резки, а также гарантировать гемостаз, обеспечивая оптическую прозрачность операционного поля.
Эффективность и безопасность хирургического лечения синдрома Ашермана может быть улучшена, если ГС сочетается с одним из методов контроля: рентгеноскопией, лапароскопией, трансабдоминальным УЗИ. Недостаток рентгеноскопии заключается в лучевом воздействии. Лапароскопия широко используется для контроля гистероскопического адгезиолизиса и дает возможность оценить состояние органов малого таза, выполнить хирургическое лечение при различной патологии. Трансабдоминальное УЗИ все чаще используется при гистероскопическом разделении внутриматочных спаек и значительно снижает риск перфорации матки.
О хирургическом успехе можно судить по восстановлению нормальной анатомии полости матки, восстановлению менструальной функции, наступлению беременности и живорождаемости. Отмечено, что восстановление нормальной полости матки после первой процедуры составляет 57,8–97,5% . Однако репродуктивный исход зависит не только от состояния полости матки, но и от состояния эндометрия.
По данным литературы, частота наступления беременности после гистероскопического лизиса внутриматочных спаек у женщин составила около 74% (468 из 632), что намного выше, чем у неоперированных женщин . Рецидив ВМС – основной фактор неэффективности операции и напрямую связан с распространенностью спаек. Отмечено, что частота рецидивов в диапазоне 3,1–28,7% характерна для всех случаев спаек и 20–62,5% – для распространенных спаек .
Так как рецидив ВМС наступает в раннем послеоперационном периоде, профилактика после операции имеет важное значение и осуществляется различными методами.

Профилактика рецидива ВМС

Внутриматочные противозачаточные средства широко использовались в качестве метода для предотвращения рецидива ВМС. В обзоре литературы March C.M. заключил, что Т-образные внутриматочные спирали имеют слишком малую площадь поверхности, чтобы предотвратить прилипание стенок полости матки . В литературе есть данные об использовании катетера Foley, введенного в полость матки на несколько дней после лизиса спаек для предотвращения рецидива. В проспективном контролируемом исследовании Amer M.I. et al. оценили эффективность этого метода, оставив в полости матки катетер Foley на одну неделю после операции у 32 больных. Диагностическая ГС выполнена на сроке от 6 до 8 нед. после операции. ВМС были обнаружены у 7 пациенток в группе с баллоном (7 из 32; 21,9%) в сравнении с 9 пациентками в группе без баллона (9 из 18; 50%) . Однако использование баллона создает «открытые ворота» в полость матки для инфекции из влагалища. Большого размера баллон увеличивает внутриматочное давление, которое может привести к снижению притока крови к стенкам матки и отрицательному воздействию на регенерацию эндометрия. Кроме того, этот метод может создать значительный дискомфорт для пациентки.
J. Wood и G. Pena предложили применение эстрогенов для стимуляции регенерации эндометрия на травмированных поверхностях . В рандомизированном исследовании 60 женщинам было проведено выскабливание полости матки в течение I триместра беременности и проведена эстроген-прогестиновая терапия после адгезиолизиса. У этой группы больных толщина (0,84 см против 0,67 см; P1/4.02) и объем эндометрия (3,85 см2 против 1,97 см2) была статистически значимо больше, чем в контрольной группе. Эти данные свидетельствуют о том, что заместительная гормональная терапия значительно увеличивает толщину и объем эндометрия, стимулируя восстановление и циклическую трансформацию.
В рекомендациях Королевского колледжа акушерства и гинекологии, посвященных профилактике спаечного процесса , отмечено, что любое хирургическое вмешательство на органах живота и малого таза ведет к образованию спаек и связанных с ними осложнений в отдаленном периоде. Во избежание таких рисков необходимо применение противоспаечных барьерных средств. Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии признаны производные гиалуроновой кислоты (ГК). Американская ассоциация лапароскопических хирургов-гинекологов рекомендует применять барьерные противоспаечные средства (гели), в состав которых входит ГК, после проведения любых внутриматочных вмешательств, т. к. доказано, что эти средства достоверно снижают риск образования спаечного процесса в полости матки .
Использование гелевых форм противоспаечных средств является наиболее предпочтительным при внутриматочной хирургии, поскольку гель равномерно распределяется по всей сфере, заполняя конгруэнтные поверхности и труднодоступные области в полости матки. Гели просты в использовании, образуют на поверхности органа тонкую пленку, которая выполняет функцию противоспаечного барьера на время интенсивного заживления тканей. Поэтому для профилактики рецидива после адгезиолизиса в полость матки вводятся гелеобразные наполнители, препятствующие контакту ее стенок, таким образом предотвращая образование ВМС. Наибольшее распространение получили барьеры из биоразлагаемых материалов, которые полностью выводятся из организма.
Основным компонентом таких барьеров служит ГК (представляет собой дисахаридную молекулу), она присутствует в организме как естественный компонент внеклеточного матрикса. ГК была предложена в качестве барьерного агента для предотвращения адгезии и продемонстрировала благоприятные для организма биологические свойства. Механизм действия ГК реализуется на очень ранней стадии заживления тканей (первые 3–4 дня) путем подавления адгезии фибробластов и тромбоцитов, активности макрофагов, а также путем ингибирования образования фибрина и создания защитного барьера на поврежденном участке ткани. Период полураспада ГК – около 1–3-х дней. Полностью расщепляется в организме в течение 4-х суток с помощью фермента гиалуронидазы.
Другой антиадгезивный компонент под названием карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) представляет собой высокомолекулярный полисахарид, который также служит эффективным противоспаечным средством. КМЦ нетоксична, неканцерогенна. В пищевой промышленности применяется как загуститель, наполнитель и пищевая добавка. В хирургии КМЦ применяется в качестве субстрата для закрепления и пролонгирования действия ГК на поверхности ткани. Действует как механических барьер.

Комбинация высокоочищенной натриевой соли ГК с КМЦ в виде геля (Антиадгезин® (Геньюэл Ко., Лтд., Корея)) предназначена для профилактики спайкообразования после любых операций на органах и тканях, где имеется риск спайкообразования, в т. ч. после внутриматочных операций . Согласно проспективному рандомизированному исследованию J.W. Do et al., развитие внутриматочного спаечного процесса через 4 нед. после вмешательств было отмечено в 2 раза реже в группе с послеоперационным применением Антиадгезина, чем в контрольной: 13% против 26% соответственно . Противоспаечный гель обладает благоприятными характеристиками: удобство и простота в использовании, возможность применения при внутриматочном, открытом и лапароскопическом вмешательстве, продолжительность противоспаечного эффекта (до 7 дней), способность к рассасыванию (биодеградации), безопасность, иммуносовместимость, инертность (гель не является очагом инфекции, фиброза, ангиогенеза и пр.), оказывает барьерный (разграничивающий) эффект. Кроме того, гель Антиадгезин® имеет оптималную степень текучести и вязкости, что позволяет ему обволакивать анатомические образования любой формы, создавая гелевую пленку, фиксированную к раневой поверхности, а также не влияет на нормально протекающие процессы регенерации и соответствует всем установленным стандартам качества.
Следует помнить, что профилактика ВМС всегда полезнее и легче, чем лечение. С этой целью важно избегать любых травм матки, особенно при беременности и в послеродовом периоде. При наличии изменений полости матки в послеродовом периоде или после аборта ГС следует рассматривать как эффективный метод для диагностики и контроля лечения, т. к. она предпочтительнее обычного неконтролируемого, слепого выскабливания.

Клинический пример № 1

Пациентка Я., 28 лет. Жалобы на циклические боли внизу живота, вторичную аменорею в течение года. Из анамнеза: в феврале 2014 г. – срочные самопроизвольные роды, ручное отделение плаценты. В марте 2014 г. по поводу маточного кровотечения и остатков плацентарной ткани выполнено выскабливание стенок полости матки. Через 2 нед. при УЗИ выявлены остатки плацентарной ткани, в связи с чем произведено повторное выскабливание стенок полости матки. Через 5 мес. появились циклические боли в нижних отделах живота, менструация отсутствовала. По данным УЗИ выявлены массивные синехии полости матки, признаки гематометры. В марте 2015 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена ГС, резекция обширных интрацервикальных и внутриматочных синехий. Процедура проводилась под контролем УЗИ. При восстановлении полости матки был выявлен участок функционирующего эндометрия в области левого трубного угла. В период ожидаемой менструации пациентка отмечала появление мажущих кровянистых выделений. При контрольной офисной ГС через 2 мес. выявлен рецидив синехий лишь в полости матки, произведено их рассечение. С целью профилактики формирования синехий назначена циклическая гормональная терапия с использованием препаратов для менопаузальной гормональной терапии (дидрогестерон+эстрадиол, 2/10). В последующем пациентке выполнены 3 офисные ГС с интервалом в 2 мес., при которых проводилось рассечение спаек полости матки с использованием эндоскопических ножниц. По завершении операции в полость матки вводился гель Антиадгезин®. Пациентка отмечала восстановление нормального менструального цикла. По данным УЗИ патологии полости матки не обнаружено. При проведении контрольной офисной ГС полость матки имела нормальную форму, устье левой маточной трубы визуализировалось без особенностей, устье правой маточной трубы визуализировалось не четко. Эндометрий соответствовал фазе менструального цикла. Через 6 мес. после офисной ГС наступила спонтанная беременность, которая закончилась плановым кесаревым сечением на 38-й неделе в связи с полным предлежанием плаценты.

Клинический пример № 2

Пациентка А., 34 года, поступила в клинику с жалобами на гипоменорею, привычное невынашивание беременности. Из анамнеза: в 2010 г. – срочные самопроизвольные роды. Послеродовый период осложнился эндометритом, в связи с чем было произведено выскабливание стенок полости матки. Менструальный цикл восстановился через 2 мес. по типу гипоменореи. В 2015 г. на сроке 5–6 нед. диагностирована неразвивающаяся беременность, по поводу которой выполнено выскабливание стенок полости матки. Через 2 мес. на УЗИ выявлены синехии цервикального канала и полости матки. Выполнена гистерорезектоскопия (ГРС), рассечение синехий цервикального канала и полости матки. В последующем сделаны две офисные ГС с интервалом в 1 мес., при которых проводилось рассечение ВМС. Через месяц наступила спонтанная беременность, однако в сроке 7–8 нед. вновь диагностирована как неразвивающаяся, в связи с чем пациентка перенесла очередное выскабливание стенок полости матки. В нашей клинике пациентке выполнена офисная ГС, рассечение ВМС с последующим введением противоспаечного геля Антиадгезин®. Через 2 мес. наступила спонтанная беременность, которая при доношенном сроке закончилась плановым кесаревым сечением в связи с поперечным положением плода и низким расположением плаценты.

Клинический пример № 3

Пациентка Т., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на боли внизу живота, отсутствие менструации. Из анамнеза: пациентка перенесла 2 экстренных кесаревых сечения по поводу беременностей, наступивших путем ЭКО (мужской фактор). Послеродовый период последней беременности осложнился гематометрой, подозрением на эндометрит, в связи с чем было произведено диагностическое выскабливание. Менструальная функция не восстановилась, наблюдались циклические боли внизу живота. Пациентке выполнены ГРС, иссечение синехий полости матки и цервикального канала с назначением гормональной терапии на 3 мес. Восстановились менструации – скудные, в течение 1–2-х дней. При последующих 2-х контрольных офисных ГС после иссечения рецидивирующих синехий в полость матки был введен противоспаечный гель Антиадгезин®. В настоящее время пациентка жалоб не предъявляет, менструации регулярные по 4 дня, беременность не планирует.

Заключение

В течение века достигнут большой прогресс в диагностике и лечении ВМС, в результате которого ГС стала «золотым стандартом» диагностики и лечения ВМС. В иных случаях могут потребоваться повторные (третьи, четвертые и т. д.) вмешательства, которые не всегда заканчиваются желаемым результатом. Применение противоспаечного геля на основе гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы в комплексе с гормональным лечением является современным инновационным методом профилактики внутриматочного спайкообразования с высоким процентом успешности. Женщины, у которых наступила беременность после лечения ВМС, подлежат тщательному наблюдению ввиду высокого риска ряда акушерских осложнений. Будущие исследования должны быть направлены на изучение клеточных и молекулярных аспектов регенерации эндометрия, а также на меры профилактики первичных и повторных послеоперационных ВМС.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *