Торакоскопия с биопсией

Что такое торакоскопия

Торакальная хирургия, представляет собой направление медицины, основной целью которой, является диагностика и лечение оперативным путем, патологий органов грудной клетки. Несмотря на то что объектом исследования или оперативного вмешательства может быть любой из органов, находящийся в грудной полости (плевра, грудной отдел позвоночника, диафрагма), основным направлением грудной хирургии, можно считать, легкие.

Торакоскопия, своим появлением, сумела радикально изменить представление о целесообразности вмешательств с диагностическими или лечебными целями. Основной фактор, оказывающий влияние на улучшение результатов, достигнутых в ходе лечебного процесса и расширения перечня показаний к проведению оперативного вмешательства, – это малая травматичность операции.

Общие сведения

Сегодня торакоскопию (ТС) или видеоторакоскопию (ВТС) можно считать одним из рядовых методов эндоскопического обследования, применяемого для изучения и лечения органов грудной полости. Торакоскоп, с помощью которого проводят исследование, претерпел множество эволюционных изменений.

Если в начале XX века он представлял собой прибор, оборудованный системой зеркал, позволяющий производить осмотр плевральной полости и осуществлять минимальные хирургические вмешательства (прижигание, биопсия, разрезание спаек), то конструкция торакоскопа XXI века включает в себя все современные технические достижения (оптиковолоконые технологии, видеооборудование с высокой разрешающей способностью).

Подобные изменения позволили использовать методику не только для диагностики, но и для осуществления полноценных хирургических манипуляций. Поскольку торакоскопическое вмешательство осуществляется путем введения торакоскопа и другого необходимого оборудования через прокол в грудной клетке, появилась возможность избежать больших кровопотерь, обычно сопровождающих открытые операции, а также косметических дефектов, вызванных послеоперационными рубцами.

Высокое качество визуализации с помощью видеомониторов и возможность многократного увеличения, с успехом компенсировали отсутствие тактильных ощущений хирурга, и позволили с высокой точностью определять локализацию патологических очагов (например, бронхоплевральных свищей или метастазов), что особенно актуально при взятии материала на гистологический анализ.

Важно! Нередко, для выполнения биопсии, вместо торакоскопа используют фибробронхоскоп, снабженный источником интенсивного освещения и удобной системой управления, он имеет встроенное устройство для взятия гистологического образца.
Жесткий операционный торакоскоп с каналом для введения щипцов для биопсии

Возможности

Сегодня, с помощью торакоскопической техники, возможно делать довольно большое количество оперативных вмешательств. В перечень таких операций входят легко выполнимые оперативные манипуляции, осуществление которых предпочтительно именно таким способом, а также более сложные операции, выполнение которых с помощью торакоскопии является спорным вопросом. На сегодняшний день, такие операции выполняют исключительно с целью накопления опыта и сравнения достигнутых результатов с классической методикой оперирования.

К сложным операциям, выполняемым с помощью ВТС, относят:

  • пневмонэктомия (полное удаление легкого);
  • резекция позвоночных дисков при сколиозе или кифозе позвоночника;
  • лобэктомия (удаление доли какого-либо органа, например, легкого);
  • резекция пищевода.

К операциям, выполнение которых, рекомендуется выполнять с помощью торакоскопии, относят:

  • биопсия и частичное удаление плевры;
  • рассечение спаек и дренирование плевральной полости;
  • дренирование перикарда;
  • биопсия лимфоузлов области средостения;
  • резекция булл (воздушных пузырьков при пневмотораксе);
  • клиновидная резекция или биопсия легкого;
  • иссечение, аспирация (удаление содержимого) и пункция кист.

Преимущества

Радикальные изменения в торакальной хирургии были спровоцированы осознанием преимуществ применения лапароскопического оборудования, позволяющего получить хорошее, а в некоторых случаях гораздо лучшее изображение органов грудной клетки, чем при открытых операциях. Применение качественных оптических приборов, позволяет достигнуть высоких результатов, без выполнения большого разреза.

Незначительные повреждения тканей, вследствие выполнения небольших разрезов, позволяют существенно сократить период восстановления, который при проведении оперативного вмешательства открытым способом, длился бы намного дольше, вследствие массивного повреждения костно-мышечных структур. Однако операцию с помощью ВТС-оборудования нельзя назвать полностью безболезненными.


Шрамы после торакоскопии

Существенным преимуществом ВТС перед открытой операцией, можно считать, возможность многократного увеличения осматриваемой области и выявлять незначительные, едва уловимые различия между здоровыми тканями и патологически измененными, что, безусловно, ценно с диагностической точки зрения, и, соответственно, актуально при выполнении прицельной биопсии тканей.

В связи с развитием видеоэндоскопических технологий в диагностике и лечении, появилась тенденция к обособлению врачей, владеющих такой методикой, что часто приводит к формированию специалиста «одного метода». Характерным явлением в такой ситуации может быть переоценка возможностей ВТС, и, как следствие, негативные результаты лечения.

Важно! Поскольку торакоскопия имеет ограниченные лечебные возможности, решение о применении метода должно приниматься исходя из комплексного анализа всех возможных последствий того или иного способа вмешательства.

Таблица. Сравнение результатов различных методов оперативного вмешательства на легких.

№ п/п Критерий оценки Ед. изм Торакоскопическая операция Открытая операция
1 Время послеоперационного периода сут. 5–10 13–19
2 Время расправления легкого ** 1–3 3–8
3 Время выделения экссудата в плевральную полость ** 0–4 6–8
4 Объем кровопотери во время операции мл 0 200–500
5 Длительность применения наркотических обезболивающих средств раз 1–2 2–6
6 Косметический дефект нет есть

Подготовка

Подготовка пациентов к ВТС не имеет существенных отличий от любых открытых операций и включает в себя перечень лабораторных исследований: рентгенографическое исследование грудной клетки, общий анализ мочи, ЭКГ, биохимический анализ крови, протромбиновое время, определение группы крови. Также необходимым исследованием является определение полноценности функции дыхания (спирометрия).

На основании полученных данных, принимают решения о предпочтительной технике вентиляции легких. Если пациент не может перенести операцию с одним вентилируемым легким, то предоперационная подготовка должна включать в себя возможность обеспечения вентиляции СРАР, предполагающую поддержание постоянного давления кислорода в дыхательных путях.

Информирование пациента о сути предстоящей процедуры – прямая обязанность врача. Пациент должен быть уведомлен о риске возникновения возможных осложнений, а также о вероятности изменения хирургической тактики во время торакоскопии, и проведения открытой операции. При составлении тактики проведения операции необходимо учитывать финансовую сторону вопроса, так как при переходе к открытой операции, нередко, уже использованы дорогостоящие одноразовые инструменты, оплачивать, которые должен будет пациент.


Положение пациента во время торакоскопии

Инструменты

Для выполнения ВТС необходимы эндоскопические инструменты, имеющие достаточную длину и изогнутость, для работы в грудной полости. Несмотря на это, некоторые инструменты, применяемые при открытых операциях (зажимы, кюретки), могут успешно используются при ВТС. Торакоскопы различаются, прежде всего, расположением оптических линз, позволяющих получить различный угол обзора (30°, 60° и 90°). Также различают прямые, изогнутые и гибкие торакоскопы, с наличием инструментального порта и без него.

Перечень основных инструментов, необходимых для проведения ВТС, включает в себя:

  • эндоскопические ножницы;
  • инструменты для иссечения тканей;
  • инструменты для биопсии;
  • систему для удаления жидкости;
  • инструменты для остановки кровотечения (электрокоагуляторы, диссекторы);
  • степлеры;
  • ретракторы (расширители).

Проведение

Выполнение большинства ВТС операций осуществляется с применением общего наркоза. Местное (региональное) обезболивание, в виде блокады межреберных нервных окончаний и применения седативных средств, целесообразно при проведении биопсии плевры. Региональное обезболивание, применяют, также у пациентов, неспособных перенести общий наркоз. Преимущество общей анестезии, обусловлено необходимостью обеспечения полной неподвижности пациента во время всей операции, что особенно актуально при выполнении хирургических манипуляций, требующих особого внимания.

Перед началом операции, пациента укладывают на здоровый бок, а хирург занимает удобное положение с любой стороны. У головного конца операционного стола, устанавливают один или два монитора, в зависимости от требований и мастерства хирурга. Для обеспечения максимального обзора всей осматриваемой полости, легкое на пораженной стороне, должно быть спавшим, то есть его вентиляцию не осуществляют.

Руку пациента заводят за голову и с помощью скальпеля делают надрез кожи, куда затем вводят троакар с мандреном. Последние представляют собой инструменты, с помощью которых создают порт для введения торакоскопа, щипцов для биопсии и другого оборудования. В зависимости от характера оперативного вмешательства зависят расположение и количество выполненных разрезов.

Торакоскопия легких взяла свое начало с операций на плевре. Поэтому список операций, рекомендуемых к проведению с помощью ВТС, технически, незначительно отличается от хирургических манипуляций на плевре. Биопсия, рассечение спаек и дренирование считаются наиболее простыми ВТС операциями, техника выполнения которых, а в некоторых случаях предусматривает выполнение только одного разреза (если в конструкции торакоскопа предусмотрен порт для биопсийных щипцов или электрокоагуляционных инструментов), расположение которого должно обеспечивать последующий дренаж.

Как правило, разрез выполняют по задней или среднеподмышечной линии. Если, на предварительно выполненных, компьютерных томограммах, были выявлены утолщения, инфильтративные или узловые новообразования плевры, то разрез выполняют на некотором расстоянии от зоны поражения. Такой подход направлен на создание необходимого пространства для удобного расположения торакоскопа и приспособления для взятия образца ткани, поскольку манипуляции жесткими торакоскопами имеют довольно ограниченную амплитуду.

Применение гибких торакоскопов позволяет несколько расширить площадь осматриваемой поверхности. Забор тканей осуществляют сразу после коллабирования (спадения) легкого, из различных мест по всей плевре. Коллабированное легкое захватывают с помощью зажима, накладывают швы, пересекающие паренхиму, и производят забор тканей. В некоторых случаях образец ткани или удаленный узел имеет размеры, превосходящие отверстие порта.


Для осуществления биопсии легкого выполняют 3 разреза в форме треугольника, а при необходимости еще один разрез, для последующего введения дренажной трубки

Для предупреждения потери фрагмента образца и сохранения его целостности, производят либо расширение разреза, либо образец удаляют из организма, предварительно поместив его в пластиковый мешочек, дабы избежать контакта с другими тканями грудной полости. Применение торакоскопической хирургии для удаления долей легкого при злокачественном поражении, не целесообразно, так как при этом способе, границы больных и здоровых тканей определяются нечетко.

Для выполнения сложных операций количество портов может быть выше пяти. Это связано с необходимостью смещения и удержания органов, препятствующих выполнению хирургических манипуляций. Например, при операции на пищеводе, производят тракцию легкого, для улучшения обзора и расширения амплитуды движения инструментов.

Осложнения

Осложнения после торакоскопии довольно редки. Однако принимая во внимание, что ВТС является оперативным вмешательством, не исключены следующие последствия:

  • воздушная эмболия (случается при коллабировании легкого с помощью углекислого газа);
  • перфорация диафрагмы;
  • воспалительный процесс;
  • рецидив заболевания (например, при лечении спонтанного пневмоторакса);
  • кровотечение.

В связи с тем, что во время торакоскопии обзор ограничен, от врача требуется отличное знание анатомии, что возможно только при условии свободного владения хирургом, методикой ведения операции открытым способом. Проведение ВТС операций является одним из наиболее развивающихся направлений эндоскопической хирургии, приводящих к переоценке показаний к открытым операциям.

Торакоскопические операции

Сегодня преимущества миниинвазивной хирургии хорошо известны и не вызывают сомнений ни у врачей ни у пациентов. Для хирургического лечения различных заболеваний органов брюшной полости в настоящее время широко применяется лапароскопический доступ. Многие из лапароскопических операций, такие как холецистэктомия, простатэктомия, гемиколэктомия в клиниках США, Европы и Азии стали “золотым стандартом”. Внедрение эндоскопических технологий в торакальную хирургию происходило значительно медленнее, и долгое время ограничивалось выполнением небольших диагностических операций (биопсии, дренирования плевральной полости и т.д.). Это связано с особенностями анатомии грудной стенки (жесткий реберный каркас, ограничивает степень свободы манипуляций инструментами), сложной анатомией легких и средостения (наличие крупных сосудов, сокращения сердца и т.д.), а также отсутствием одной операции, такой как лапароскопическая холецистэктомия, позволившей детально отработать эндоскопическую технику.

Операции на легких и органах средостения сложны и требуют от хирурга высокой концентрации внимания, детального знания анатомии и точного последовательного выполнения всех этапов операции. Накопление большого опыта “открытой” торакальной хирургии, появление новых инструментов и аппаратов для разъединения тканей позволило расширить показания к торакоскопическим операциям. И сегодня при ранних стадиях периферического рака легкого (опухоль не более 5см в диаметре, без метастазов в лимфатичсеких узлах) радикальная торакоскопическая лобэктомия (удаление доли легкого) стала “золотым стандартом”. То же самое можно сказать и про торакоскопическую тимэктомию, которая выполняется при заболеваниях вилочковой железы через проколы размерами 5-10 мм. Следует отметить, что при операции по поводу злокачественной опухоли объем удаляемых тканей полностью соответствует таковому при “открытом” доступе. За счет увеличения и высокой четкости изображения, в некоторых случаях, удается выполнить более тщательную ревизию зоны операции и удалить пораженные ткани.

Торакоскопическая техника обладает еще большими преимуществами, по сравнению с лапароскопией, поскольку позволяет избежать кровопотери и травмы межреберных нервов, значительно снизить выраженность послеоперационной боли, а, в ряде случаев, полностью избежать ее. Применение сверхтонких инструментов 3 и 5 мм и тончайшей гибкой оптики позволяет существенно сократить сроки пребывания пациента в клинике (до 2-4 дней, по сравнению с 10-12 днями после “открытых” операций), достичь хорошего косметического эффекта (3 разреза по 5 мм и один 4 см, для извлечения опухоли или части легкого) и обеспечить скорейшую медицинскую и социальную реабилитацию.

В отделении Хирургии Клиники+31 выполняют торакоскопические операции по следующим поводам:

  • Очаговые поражения легких, плевры
  • Опухоли средостения
  • Периферический рак легкого
  • Метастатическое поражение легкого (единичные метастазы)
  • Лечение спонтанного пневмоторакса
  • Заболевания вилочковой железы

ПРЕИМУЩЕСТВА ТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

  • Минимальная травматичность: во время операции не применяются ранорасширители, травмирующие межреберные нервы,используются инструменты диаметром 3, 5 и 12 мм. Максимальный разрез до 4 см выполняется в конце операции для удаления опухоли, кисты или части легкого. Для визуализации операционного поля используются специальные торакоскопы с гибким концом, что позволяет не менять положения камеры во время операции. Изменение операционного поля происходят за счет управления камерой при помощи специальных кнопок. Используются мягкие и анатомические (соответствующие форме межреберного промежутка) троакары.
  • Минимальная инвазивность: при торакоскопической операции не происходит пересечения большого массива мышц боковой поверхности грудной клетки, что обеспечивает высокоекачество жизни и отсутствие деформации ушитых мягких тканей. Места установки портов ушиваются саморассасывающимися нитями.
  • Минимальное кровотечение: точное выделение всех анатомических структур, применение современных сшивающих степлеров и систем гемостаза позволяет значительно снизить интраоперационную кровопотерю до 50-100мл.
  • Косметический эффект: поле операции остаются тонкие рубцы, которые в течение 6-8 месяцев становятся практически не заметными. Наибольший разрез 4см располагается у женщин под молочной железой.
  • Короткие сроки реабилитации и восстановления в послеоперационном периоде по сравнению с полостными операциями.

В Клинике+31 большинство диагностических и лечебных манипуляций на легких и органах средостения выполняются торакоскопическим доступом (при отсутствии противопоказаний). Используется оборудование ведущих мировых производителей. Специалисты клиники прошли обучение и стажировку по торакоскопической хирургии в ведущих клиниках Франции и Бельгии.Ведущим специалистом в этой области является Кононец Павел Вячеславович (кандидат медицинских наук, хирург-онколог, торакальный хирург).

Вид операционного поля перед
выпиской(4 сутки) после удаления
верхней доли левого легкого

Операции на легких

Парным органом, который обеспечивает весь человеческий организм кислородом, являются легкие. Нередко именно они подвергаются серьезным болезням, которые требуют хирургического вмешательства. Торакальная хирургия – это проведение операций на легких, грудной стенке, плевре и средостении. Операции на органе проводятся с целью диагностики, лечения и профилактики многих заболеваний.

Когда нужна операция на легких?

Чаще всего болезни легких возникают у заядлых курильщиков и жителей крупнейших промышленных центров. Экология с каждым годом ухудшается, что также негативно влияет на дыхательную систему человека. Сегодня нередко встречаются хронические затяжные бронхиты, астмы, плевриты и пневмонии. Уменьшилось количество людей с паразитарными болезнями легких и туберкулезом, но возросла онкологическая заболеваемость: согласно статистическим данным, 90-95% курильщиков болеют раком легких.

Увы, многие недуги не поддаются медикаментозному лечению, и тогда врачам приходится прибегать к оперативным методам терапии. Показаниями к проведению операции на органе являются: механические травмы, лимфома, рак, саркома, аденома, фиброма, врожденные патологии и аномалии, гемангиома, кисты, альвеококк, туберкулез, эхинококкоз, острый и затяжной плеврит, инородные предметы, свищи, абсцесс или инфаркт легкого, пневмония, мешковидное расширение бронхиол, ателектаз.

Наиболее частыми заболеваниями легких есть онкологические новообразования, воспаления, паразитарные и инфекционные заболевания, кисты и спайки. Оперативные вмешательства выполняются в специальных хирургических отделениях высококвалифицированными хирургами.

Зачастую самые опасные заболевания органов, в частности, раковые опухоли и туберкулез, начинаются с безобидного сухого кашля. Не стоит игнорировать симптомы, поскольку они могут свидетельствовать о серьезном недуге.

Разновидности операций на легких

Хирургические вмешательства по удаляемым объемам медики делят на две группы: пульмонэктомическую либо пневмонэктомическую (полностью удаляется орган) и резекцию (частично иссекается легкое). Пульмонэктомия рекомендуется при обнаружении злокачественных новообразований и патологических изменениях в разных местах локализации.

Иссечение бывает нескольких видов: редуктивное (уменьшаются легкие с помощью воздействия на них эмфиземой), билобэктомическое (вырезается две доли), лобэктомическое (удаляется одна доля), сегментарное (иссекается определенный сегмент органа), краевое или атипичное (проводится резекция ограниченного сегмента на периферии).

Согласно технологическим особенностям, медики выделяют два вида хирургических вмешательств: традиционный или торакотомический (широко разрезается грудная клетка пациента) и торакоскопический (хирург проводит операцию с помощью эндовидеотехники).

К хирургическим манипуляциям можно отнести пункцию плевральной полости. В ходе процедуры осуществляется небольшой разрез и вводится дренажная трубка для выведения жидкости из легкого и для введения медикаментов. Также хирург может сделать отверстие специальной иглой и вывести накопившуюся кровь или гной из полости легкого. Самой сложной операцией на легких считается их пересадка.

Выбор операции полностью зависит от диагностированного заболевания и удаляемого объема органа. Если требуется вырезать целый орган, проводится пульмонэктомия, если сегмент или долю, то резекция. Хирурги прибегают к радикальным методам терапии – пульмонэктомии – при больших опухолях, туберкулезе и серьезных поражениях органа. Если у пациента нужно иссечь небольшой участок пораженной ткани, то рекомендуется торакоскопия.

Современными методиками в торакальной хирургии являются: криодеструкция, радиохирургия, лазерная хирургия. Перед предстоящей операцией на легком следует прекратить курить, и каждый день нужно выполнять специальную дыхательную гимнастику, для того чтобы очистить орган. Согласно статистическим данным, у курильщиков намного чаще возникают осложнения и побочные явления после операции.

Как проводится операция на легких?

В ходе операции хирург должен иметь наиболее удобный доступ к органу, поэтому специалист делает один из разрезов:

  • боковой (больной ложится на здоровый бок, а врач делает разрез возле 5-6 ребер от линии ключицы до позвонка);
  • переднебоковой (хирург делает разрез возле 3-4 ребер от линии грудины до задней подмышки);
  • заднебоковой (специалист делает разрез от 3-4 грудных позвонков до угла лопатки, далее ведет скальпелем от 6 ребра до передней подмышки).

Бывают случаи, когда для получения доступа к больному органу пациенту удаляют ребра или их участки.

Сейчас вырезать часть легкого или одну долю можно торакоскопическим методом: доктор делает 3 мелких отверстия размером 1-2 сантиметра и еще одно до 8-10 сантиметров, далее в плевральную полость вводятся нужные инструменты и проводится операция.

Особенности пульмонэктомии

Хирургическое вмешательство целесообразно при раке, сильных гнойных процессах и туберкулезе. В ходе операции пациенту вырезают парный орган. Хирург делает нужные разрезы и получает доступ к грудной полости больного, он перевязывает корень органа и его составляющие (сначала фиксируется артерия, потом вена и напоследок бронх).

Шелковой нитью специалист сшивает бронх, для этого желательно использовать устройство, которое соединяет бронхи. Когда все элементы корня будут зафиксированы и сшиты, можно удалять больное легкое. Врач соединяет плевральную полость и устанавливает в ней специальный дренаж. Вторая доля обрабатывается и вырезается таким же образом.

Пневмонэктомическая операция делается взрослым мужчинам и женщинам, а также детям. Осуществляется манипуляция под общим наркозом, вводятся интубация и миорелаксанты для поступления кислорода в паренхимы легкого. Если воспаления не наблюдается, дренаж можно не оставлять. Дренажная система обязательно оставляется при плеврите.

Особенности лобэктомии

Лобэктомией называется вырезание одной доли органа. При удалении двух долей хирургическое вмешательство медики называют билобэктомией. Удаление одной доли показано при: раке, кистах, туберкулезе, ограниченных долях и единичных бронхоэктазах.

Правое легкое состоит из 3 долей, левое из 2. После разреза грудной полости врач перевязывает артерии, вены и бронх. Сначала следует обработать сосуды и только потом бронх. После сшивания бронха его «накрывают» плеврой, далее врач удаляет долю органа.

Привести в норму оставшиеся легкие необходимо еще в ходе операции: для этого в полость органа под сильным давлением закачивается кислород. Во время лобэктомии специалист обязательно устанавливает дренажную систему.

Проведение сегментэктомии

Операция показана при небольших раковых новообразованиях, мелких кистах, абсцессах и туберкулезных кавернах. В ходе процедуры хирург иссекает сегмент органа. Каждый сегмент в легком выступает как самостоятельная автономная единица, которую можно иссекать.

Техника и этапы оперативного вмешательства такие же, как и при лобэктомии и пульмонэктомии. При выделении большого количества пузырьков газа ткань легких между собой соединяется стерильными нитками. Еще до окончания сегментэктомии обязательно нужно сделать рентген и только потом зашивать рану.

Суть пневмолиза

Одной из часто проводимых операций на легких есть пневмолиз – это хирургический метод терапии, который заключается в иссечении спаек, мешающих органу расправиться из-за чрезмерно большого количества воздуха. Спайки могут стать причиной туберкулеза, опухолей, гнойных процессов, патологических изменений и образований вне легких.

Рассечение спаек происходит с помощью специальной петли. Инструментарий вводится в определенный участок грудной клетки, где нет сращивания. Пневмолиз проводится под рентгенологическим контролем. Чтобы добраться к серозной оболочке, специалист удаляет мешающие сегменты ребер, затем отслаивает плевру и сшивает мягкие ткани.

Суть пневмотомии

При абсцессах медики рекомендуют проводить пневмотомию. Заболевание заключается в том, что легкое наполняется гноем, который травмирует орган и вызывает ощущение боли и дискомфорта. Полностью избавить от болезни пациента операция не сможет, она направлена на облегчение общего состояния человека (уменьшается болевой синдром, минимизируется воспаление).

Перед пневмотомией врачу нужно провести торакоскопию для нахождения самого короткого доступа к патологическому участку легкого. Далее удаляется сегмент ребра или ребер. Первым этапом манипуляции есть тампонация плевральной полости. Только по истечении 7 дней орган разрезается и извлекается гной. Пораженное место обрабатывается антисептическими, противовоспалительными и дезинфицирующими препаратами. При плотных сращениях в плевре доктор может провести операцию в один этап.

Этапы подготовки к операции на легких

Оперативные вмешательства очень травматичные, поэтому проводятся исключительно под наркозом. К терапии следует тщательно подготовиться. Пациент обязательно сдает ряд анализов и исследований: анализ урины и крови, биохимическое исследование, проводится рентгенография внутренних органов, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, коагулограмма, рентгеноскопия, УЗИ органов грудной полости.

Больному назначают курс лекарственных средств в зависимости от недуга: антибиотики, цитостатики и противотуберкулезные медикаменты. Человек не должен пренебрегать рекомендациями врача и выполнять дыхательную гимнастику, чтобы операция прошла успешно и без осложнений.

Период реабилитации

Послеоперационный период варьируется от 10 до 20 дней. В это время место разреза нужно обрабатывать лекарствами, менять повязки и тампоны, соблюдать постельный режим. Осложнениями после операции могут быть: нарушение работы дыхательной системы, появление повторного абсцесса, кровотечение, эмпиема плевры и расхождение швов.

После операции хирург назначает антибиотики, обезболивающие препараты, постоянно контролируются выделения из раны. После хирургической терапии также следует выполнять дыхательные упражнения.

Если больному удалялась киста и доброкачественное образование, то операция на длительность жизни негативно не повлияет. При онкологии и сильных абсцессах пациент может умереть из-за серьезных осложнений и обильного кровотечения в любое время после оперативного вмешательства.

После серьезной операции нельзя курить, следует вести здоровый образ жизни и придерживаться рационального питания.

После лобэктомии и пневмонэктомии пациенту присваивается инвалидность в случае, когда он больше не может ходить на работу. Группа инвалидности постоянно пересматривается, поскольку после реабилитационного периода у человека может возобновиться трудоспособность. Если у гражданина страны есть желание работать и он чувствует себя отлично, инвалидность приостанавливается.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Будем признательны, если воспользуетесь кнопочками:

Техника торакоскопических вмешательств при новообразованиях средостения

Все операции выполняли под общим обезболиванием с раздельной интубацией трахеи двухпросветной трубкой. Положение больного на операционном столе лежа на боку, операционное поле подготовлено и накрыто для возможной торакотомии.
Нейтральное боковое положение вполне приемлемо, однако больной может быть наклонен назад, если вмешательство предполагается в переднем средостении (рис. 2.84, а), или вперед, если новообразование в заднем средостении (рис. 2.84, б). Соответственно меняется и позиция хирурга: сзади или спереди от больного. Для введения инструментов в гемиторакс, как правило, используют 3 торакопорта: один диаметром 10 мм для торакоскопа и два диаметром 5 мм для зажима, диссектора, ножниц или коагуляционного крючка (рис. 2.85); при необходимости отведения легкого добавляют еще один торакопорт для легочного ретрактора. Торакопорты всегда следует располагать в триангулярной позиции (см. рис. 2.85) во избежание перекрещивания инструментов, а места их введения выбирают в зависимости от оперируемой зоны.

Простые бессимптомные медиастинальные кисты небольшого размера, как правило, не требуют лечения, однако внедрение торакоскопической техники позволило расширить показания к их удалению.
В начале торакоскопической операции по поводу медиастинальной кисты прежде всего осуществляют ее визуализацию и исследование прилежащих анатомических структур; при этом необходимо помнить о возможности псевдоаневризм или дивертикула пищевода, что должно быть исключено в процессе предоперационного обследования. Далее следует вскрыть кисту и аспирировать ее содержимое. После этого появляется возможность осуществлять тракцию за свободный край стенки кисты, коагулируя мелкие сосуды и постепенно отделяя ее от смежных структур по окружности. В том случае, если диссекция задней стенки кисты оказывается сложной из-за сращений с прилежащими анатомическими структурами, удаление ее может быть выполнена осторожной каутеризацией или расфокусированным лучом лазера.
Техника торакоскопической эксцизии медиастинальных нейрогенных опухолей практически аналогична описанной выше. В первую очередь до начала вмешательства должна быть исключена вероятность интравертебрального распространения опухоли.
Тщательная визуализация выявляет соотношение опухоли с соседними анатомическими структурами. В тех случаях, когда вероятна или подозревается злокачественная природа опухоли, необходимы адекватное определение границ эксцизии и открытый доступ, который, по-видимому, более рационален.
Для адекватной тракции опухоли во время ее выделения удобнее использовать травматичные зажимы, прокалывающие капсулу и не соскальзывающие с поверхности. При необходимости для улучшения обзора возможно изменение позиции торакоскопа с видеокамерой и рабочих торакопортов. По ходу диссекции, выполняемой в пределах капсулы, очень важен тщательный гемостаз, осуществляемый с помощью коагуляционного крючка, диссектора или ножниц (рис. 2.86), позволяющий сохранять свободным поле зрения; при этом по мере необходимости используют ирригацию и аспирацию. Так, шаг за шагом, выполняют эксцизию опухоли (рис. 2.87), после чего исследуют средостение и смежные анатомические структуры для исключения возможного их повреждения или кровотечения.
Приводим наблюдение успешной торакоскопической эксцизии нейрогенной опухоли заднего средостения .
Больной Н., 25 лет, поступил с жалобами на боли в левой половине груди, иррадиирующие в лопатку. При рентгенографии выявлена опухоль заднего средостения диаметром около 6 см с четкими контурами (рис. 2.88; 2.89).
При компьютерной томографии средостения подтверждено наличие опухоли задневерхнего средостения диаметром до 6 см, располагающейся в реберно-позвоночном углу на уровне Th,v—Thv, без признаков интравертебрального распространения (рис. 2.90).
Выполнена торакоскопия, при которой в указанной зоне обнаружена плотная гладкостенная опухоль диаметром до 6 см. Произведены ее мобилизация и эксцизия с помощью электрокоагуляционного крючка и диссектора (рис. 2.91). Опухоль погружена в контейнер для последующего извлечения через расширенный до 5 см разрез торакопорта (рис. 2.92). Гистологическое заключение: нейрофиброма. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 8-е сутки после операции.
Торакоскопическое удаление тимом или тератом, локализующихся в переднем средостении, представляет собой технически несколько более сложную задачу, поскольку эти образования часто тесно контактируют с крупными сосудами грудной стенки и корня легкого. Эксцизия этих новообразований требует особого внимания и осторожности, тщательной последовательной коагуляции или клипирования сосудов вблизи стенки.
Значительные по размеру опухоли (рис. 2.93; 2.94), которые требуют расширения доступа для извлечения из гемиторакса после торакоскопической эксцизии, очевидно, целесообразно оперировать традиционным способом, хотя во многих случаях возможна операция из мини-доступа с видеосопровождением. Небольшие доброкачественные опухоли извлекают через троакарный разрез, который может быть чуть расширен; опухоли большего размера извлекают по частям, при подозрении на малигнизацию — в пластиковом контейнере или перчатке.
Следуя описанной выше тактике, практически во всех случаях нам удалось выполнить эксцизию опухолей и кист в пределах неизмененных тканей, избежав при этом серьезных интраоперационных осложнений. Лишь в 2 случаях возникла необходимость в расширении мини-доступа из-за подозрения на интравертебральное распространение опухоли. Операцию завершали дренированием плевральной полости через задний торакопорт. Осложнений после операций не наблюдали, продолжительность пребывания больных в стационаре составила в среднем 10 сут.
Таким образом, наш опыт позволяет утверждать, что торакоскопия вполне применима в хирургии новообразований средостения; при этом отчетливо прослеживаются минимизация операционной травмы и хорошие результаты операций. И все же необходимо еще раз подчеркнуть, что такие вмешательства требуют полноценного обследования и тщательного отбора больных. Если при кистах средостения и липомах кардиодиафрагмального угла ограничений для торакоскопической эксцизии практически нет, то при доброкачественных опухолях переднего средостения лимитирующим критерием для окончательного определения показаний к такой операции является их размер, который не должен превышать разумные пределы.
При нейрогенных опухолях противопоказанием к торакоскопической эксцизии являются рентгенологические признаки распространения новообразования в интравертебральное пространство.
При серьезных трудностях, сопровождающих выделение кисты или опухоли, а также сомнениях, касающихся отчетливой идентификации смежных анатомических структур, очевидно, необходима конверсия к традиционной операции. Стремление во что бы то ни стало продемонстрировать возможности торакоскопическои техники не должно превращать малоинвазивное вмешательство в длительное мероприятие, рискованное для больного и мучительное для хирурга, которое в конечном счете завершается все той же торакотомией.
А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Опубликовал Константин Моканов

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *